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62 Geriatria 2009 Vol. XXI; n. 2 Marzo/Aprile
qualche forma di alterazione mentale. Il progressivo
invecchiamento della popolazione porterà
ad un incremento della patologia epilettica che
diventerà quindi sempre più frequente nei
pazienti di età geriatrica. Dal punto di vista epidemiologico,
la prevalenza di epilessia nei soggetti
sopra i 60 anni è pari all’1% ed aumenta con
l’avanzare dell’età (1). In ogni caso, studi epidemiologici
hanno dimostrato che l’epilessia è
molto comune tra le persone di 75 anni d’età ed
oltre (2-3). L’epilessia è per frequenza la terza condizione
neurologica nella popolazione anziana
dopo la demenza e le malattie vascolari. La maggior
parte delle crisi epilettiche nei pazienti anziani
sono di tipo parziale con secondaria generalizzazione.
Le manifestazioni cliniche conseguenti
alle crisi possono essere diverse negli anziani
rispetto a quelle dei giovani adulti per cui devono
essere differenziate da altre condizioni mediche
responsabili di stato confusionale. Lo stato di
male epilettico (SE) costituisce una seria complicanza
dell’epilessia. I pazienti geriatrici con SE
presentano spesso sia crisi non-convulsive sia
manifestazioni motorie minime che facilmente
sfuggono all’attenzione del clinico, oppure manifestano
improvvisa compromissione dello stato di
coscienza piuttosto che un netto stato di coma. Lo
SE è una emergenza medica che comporta un
rischio di mortalità e di morbidità non trascurabile:
come tale richiede un pronto riconoscimento e
un trattamento tempestivo ed efficace al fine di
evitare l’instaurarsi (o il peggiorarsi) di danno
cerebrale e prevenire o risolvere tempestivamente
le complicanze sistemiche. Nella diagnostica differenziale
dello SE rientrano gli stati di non contatto
di origine psicogena, gli stati confusionali
non epilettici, le patologie acute cerebrovascolari,
i traumi cranici, i tumori cerebrali, le infezioni del
sistema nervoso centrale, le alterazioni metaboliche,
le sostanze tossiche, i disordini elettrolitici.
Lo SE si verifica con alta frequenza al di sopra dei
60 anni e si è dimostrata un’alta morbidità e mortalità
in questa particolare fascia di età.
Da un punto di vista pratico gli SE vengono
divisi in due grandi categorie:
1) stato epilettico convulsivo (CSE) caratterizzato
da fenomeni motori più o meno bilaterali,
associato o no a perdita di coscienza e a fenomeni
vegetativi;
2) stato epilettico non-convulsivo (NCSE) in cui
si osserva un disturbo più o meno importante
dello stato di coscienza, con manifestazioni
motorie minime o assenti. Lo NCSE è caratterizzato
da modificazioni comportamentali o
cognitive acute della durata di almeno 30
minuti con EEG critico. Le maggiori categorie
dello NCSE sono rappresentate dallo stato di
male parziale complesso (CPSE) e dallo stato
epilettico di assenza (ASE). La persistenza e
l’andamento fluttuante delle improvvise modificazioni
dello stato mentale e del comportamento
dovranno apparire clinicamente abbastanza
evidenti. La diagnosi di NCSE risulta
spesso ardua nei soggetti anziani ed un alto
livello di sospetto clinico risulta necessario per
un rapido riconoscimento diagnostico. Lo
NCSE rappresenta una condizione al confine
tra la neurologia e la psichiatria, con ampie
zone di sovrapposizione (60).
Lo NCSE è una situazione clinica della durata
di almeno 30 minuti nella quale una crisi epilettica
si prolunga sufficientemente o si ripete all’elettroencefalogramma
(EEG) ed è responsabile di
diversi sintomi clinici che vanno dalla compromissione
dello stato di coscienza al disturbo del
comportamento o all’alterazione della percezione
(4); è indispensabile comunque un EEG per la
conferma diagnostica. Le crisi epilettiche che si
manifestano nei pazienti anziani, in particolare le
crisi parziali complesse, a differenza della crisi nei
giovani adulti, possono facilmente sfuggire alla
diagnosi. Infatti uno stato di agitazione psicomotoria
in pazienti giovani che giungono nel
Dipartimento di Emergenza è dovuto più verosimilmente
ad assunzione di sostanze d’abuso o
una patologia psichiatrica (psicosi o disturbi
affettivi), rispetto alla popolazione anziana. Lo
stato confusionale post-ictale può durare fino a 1-
2 settimane nella popolazione geriatrica, rispetto
alla durata di alcuni minuti nei giovani adulti.
Lo NCSE costituisce una alterazione dello
stato di coscienza potenzialmente trattabile. La
diagnosi di NCSE risulta spesso difficoltosa perché
specie nella popolazione anziana sono presenti
patologie che possono mimarne il quadro
clinico. Tuttavia la sempre maggiore sensibilizzazione
ad evocare il sospetto diagnostico e l’esecuzione
del monitoraggio EEG a lungo termine dei
pazienti che presentano alterazioni dello stato di
coscienza, hanno portato ad un progressivo incremento
della identificazione di questa entità nosografica.
DEFINIZIONE E CONSIDERAZIONI
GENERALI
Il termine “stato epilettico non-convulsivo”
(NCSE) viene impiegato per descrivere casi di SE
con segni clinici di attività epilettica minimi o
assenti, confusione mentale e/o minime manifestazioni
motorie.
Il NCSE è comunemente sottostimato e si presenta
in maniera proteiforme. Lo NCSE consiste in
una modificazione dello stato mentale (confusione
o restringimento dello stato di coscienza) rispetto
alla situazione clinica precedente per almeno 30
minuti ed evidenza all’EEG di attività epilettica
continua o quasi continua. Possono essere osser-