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64 Geriatria 2009 Vol. XXI; n. 2 <strong>Marzo</strong>/<strong>Aprile</strong> scariche di punte-onde generalizzate alla fre q u e n- za di 3 HZ o periodi di attenuazione e decre m e n- to con “blocco” ovvero “appiattimento” dell’attività associati ad attività critica clinicamente evidente (35). APPROCCIO ALLA CLASSIFICAZIONE Lo NCSE è stato diviso in due tipi: stato di assenza (ASE), caratterizzato da scariche di punte onda lente, e stato epilettico parziale complesso (CPSE), normalmente con scariche focali, che è considerato l’equivalente di crisi parziali complesse prolungate ripetitive. ASE può essere considerato corrispondente allo “stato di piccolo male” descritto da Schwab (36). CPSE è uno NCSE con presentazione ad inizio focale. CPSE è stato riportato meno frequentemente rispetto allo stato di assenza fino ad epoca recente, forse perché legato alla presenza di elementi restrittivi per la sua definizione. Le sue manifestazioni cliniche sono caratterizzate da “stato crepuscolare” con scarsa risposta agli stimoli o confusione e comportamento bizzarro e particolarmente fluttuante (37, 38). In tempi più recenti, una classificazione proposta dalla Lega Internazionale contro l’epilessia (ILAE) ha suddiviso lo NCSE (focale, CPSE) in aura continua (stato epilettico parziale semplice non-convulsivo) e SE discognitivo (con compromissione della coscienza) di origine temporale mesiale o neocorticale. Le crisi che originano dalla regione mesiale del lobo temporale possono essere sintetizzate come “stato di male limbico” che si manifesta con sensazioni limbiche, le manifestazioni cliniche delle forme neocorticali invece indicano e riflettono l’origine della regione corticale coinvolta (49). SPETTRO DELLE MANIFESTAZIONI CLINICHE DELLO NCSE NEI SOGGETTI ANZIANI Lo NCSE è una sindrome difficile da diagnostic a re in ragione del carattere fuorviante della sintomatologia che è spesso indistinguibile da altre cause di destrutturazione della coscienza. I pazienti possono manifestare solo minimi segni di attività critica come movimenti mioclonici. Lo NCSE può c o m p re n d e re tutto lo spettro delle manifestazioni cliniche delle alterazioni dello stato mentale. La sintomatologia è molto variabile nella gravità, dalla sonnolenza e/o difficoltà di concentrazione fino al coma, e tutti i sintomi migliorano con il trattamento. Alcuni autori considerano la risposta clinica ed e l e t t roencefalografica ai farmaci antiepilettici, in p a r t i c o l a re alle benzodiazepine, un aspetto importante per la conferma diagnostica dello NCSE, infatti la somministrazione endovenosa di una benzodiazepina durante la registrazione EEG rappresenta un vero e proprio test terapeutico che determina una normalizzazione dell’EEG e una re g re s- sione dello stato confusionale. Tuttavia, la risposta ai farmaci può non essere immediata e possono o c c o r re re diversi giorni dopo l’inizio del trattamento, impedendo di considerare la risposta ai farmaci come uno dei maggiori criteri diagnostici (39). I disturbi comportamentali nel corso dello stato confusionale sono comuni e possono portare, in assenza di una valutazione EEG, a scambiare lo NCSE con una condizione psichiatrica (40). Lo stato confusionale nell’anziano costituisce una condizione comune nel contesto dello NCSE (41). Pertanto, lo NCSE è una condizione fortemente polimorfa che deve essere presa in considerazione in tutti i pazienti anziani che manifestano un inspiegato disturbo dell’umore, modificazioni del comportamento, disturbi del linguaggio, cecità corticale, confabulazione, psicosi, fenomeni sensoriali, alterazioni autonomiche e fenomeni psichici. In un’ampia serie di pazienti giunti al pronto soccorso, agitazione, letargia, disturbo del comportamento, mutismo o altri disturbi del linguaggio, delirio, sguard o fisso, automatismi orali, riso e pianto immotivati, rigidità, e altri diversi tipi di comportamenti bizzarri costituivano i segni di presentazione (42). Thomas e collaboratori notavano che la condizione poteva persistere per 8 ore e fino a 5 giorni, prima di essere riconosciuta dal punto di vista diagnostico, e descrivevano elementi clinici come “sospensione del linguaggio, catatonia, deambulazione lenta ed atassica”. La maggior parte dei pazienti anziani diagnosticati come in NCSE non avevano p recedenti di epilessia, ma avevano avuto astinenza da benzodiazepine o effetti da altri farmaci (18). Allucinazioni visive e perdita della visione simili a quelle riscontrate nell’emicrania possono costituire una inusuale manifestazione dello NCSE focale (43). Catatonia (44) ed atonia (45) sono state descritte come manifestazioni dello NCSE. Disturbo del linguaggio dovuto a disartria piuttosto che ad afasia può essere causato da uno stato epilettico che origina nella regione perc o l a re (46). È stato descritto un NCSE che manifestatosi con afasia pro g re s s i- vamente insidiosa sviluppatesi nel corso di 5 settimane (47). Inoltre si presentano spesso gravi disturbi del linguaggio, con mutismo e perseverazione verbale. Frequenti elementi sono anche comportamento bizzarro, agitazione, aggressività, labilità emotiva, e allucinazioni (48). Occasionalmente sono stati segnalati automatismi come masticazione e manipolazione compulsiva di oggetti, e all’esame neurologico segni di liberazione frontale e segno di Babinski (48). Inoltre, può diventare particolarmente difficile la diagnosi di CPSE (discognitive SE) proprio nei pazienti anziani nei quali può r a g g i u n g e re una frequenza del 40%. In corso di uno SE discognitivo si possono avere manifestazioni psichiatriche come delirio,
Galimi R. - Inspiegata modificazione acuta del comportamento o dello stato mentale… 65 stupore, catatonia, rallentamento mentale, declino cognitivo, comportamento aggressivo e depressione psicotica. Quando la scarica diffonde alla neocorteccia dal lobo temporale si possono manifestare allucinazioni uditive e visive. L’EEG dello SE discognitivo è caratterizzato da attività di punte o punte-onda irregolari o regolari a distribuzione focale, simili a quelle osservate nel corso dell’aura continua; tuttavia l’attività ictale in corso dello SE discognitivo tende a diffondere su un’area più ampia che incrementa la probabilità di essere rilevata sullo scalpo all’EEG di superficie (49). NCSE può presentarsi in più modalità, includendo cambiamento di personalità, letargia, aggressività, cecità, confusione, piccole scosse facciali, automatismi e coma (50). In sintesi, lo NCSE deve essere considerato in caso di stato confusionale acuto nella popolazione geriatrica. Un alto livello di sospetto è determinante per la pronta diagnosi, e comunque un EEG d’urgenza deve essere sempre eseguito. Infatti, confusione mentale, comportamento psicotico, cambio di personalità, coma e nistagmo, possono rappresentare gli unici segni di presentazione degli NCSE (51). APPROCCIO ALLA DIAGNOSI L’andamento demografico della popolazione con il conseguente invecchiamento, porterà ad incremento della prevalenza dell’epilessia nella popolazione generale. Negli anni a venire, un maggior sforzo dovrà essere fatto al fine di migliorare le nostre conoscenze sul decorso clinico e sul trattamento ottimale dell’epilessia in questa fascia di popolazione in rapido accrescimento (52). Pazienti anziani con stato epilettico spesso manifestano attività non-convulsiva o soltanto manifestazioni motorie minime che facilmente possono sfuggire, o manifestano soltanto restringimento dello stato di coscienza piuttosto che coma. Il paziente può essere capace di camminare e di eseguire semplici attività, ma lo stato confusionale acuto con fluttuazione dello stato di coscienza, associato ad agitazione, comportamento bizzarro, sguardo fisso, incremento del tono muscolare, mutismo o frusto mioclono sono elementi clinici in grado di indirizzare verso la diagnosi (53, 54). La pronta diagnosi del NCSE è importante perché si tratta di una manifestazione potenzialmente reversibile e quindi evocare il sospetto diagnostico dello NCSE costituisce uno degli elementi più importanti per il suo riconoscimento. Quindi l’esecuzione di EEG urgente deve essere presa in considerazione nei pazienti con anamnesi positiva per i fattori di rischio noti, con l’andamento “a crisi” o con le manifestazioni cliniche “bizzarre” suddescritte (55). CONCLUSIONI NCSE è una condizione morbosa caratterizzata da manifestazioni prevalentemente psichiatriche (mutacismo, agitazione, confusione mentale, alterazioni improvvise del comportamento, stato catatonico). La sua incidenza è stata in passato sottostimata e a tuttoggi spesso non è diagnosticato a causa della sua presentazione proteiforme. Lo NCSE costituisce una condizione eterogenea in cui il paziente non manifesta convulsioni evidenti (26). Sebbene relativamente frequente, lo NCSE rappresenta una condizione scarsamente conosciuta e sottostimata. Il sospetto dello NCSE dovrà essere evocato ogni volta che il clinico si trova di fronte un caso di alterazioni fluttuanti dello stato di coscienza, sia fronte ad improvvise modificazioni cognitive o del comportamento. Evocare il sospetto diagnostico dello NCSE rappresenta un importantissimo elemento per il suo riconoscimento (59). Lo NCSE è una delle più importanti emergenze neurologiche che richiede una conferma EEG, un pronto riconoscimento ed un tempestivo trattamento. Dal punto di vista clinico, il trattamento dello NCSE nella popolazione geriatria è più complesso in quanto bisogna tener conto anche della farmacocinetica e della comorbidità in questa fascia d’età. L’obiettivo è quello di raggiungere il controllo completo delle crisi e la migliore qualità della vita. La scelta dei farmaci deve mirare ad evitare al massimo possibile gli effetti collaterali e le interazioni farmacologiche. I pazienti con forme primariamente generalizzate o assenza SE rispondono generalmente a modeste dosi di benzodiazepine e spesso non richiedono un trattamento antiepilettico a lungo termine. CPSE è spesso causato da alcune importanti lesione e generalmente richiede un trattamento a lungo termine. CPSE ha una mortalità approssimativamente del 30% negli anziani, lo stato epilettico parziale semplice del 40%, e il generalizzato NCSE del 90% (21); molti dei pazienti che presentano generalizzato NCSE sono quelli citati in precedenza con gravi malattie mediche, neurologiche e prolungato SE elettroencefalografico. Il trattamento deve essere personalizzato in rapporto alla condizione di urgenza e morbilità. Alcuni esperti propongono un trattamento orale o intramuscolare con terapia antiepilettica supplementare, altri invece raccomandano l’uso di benzodiazepine endovena sotto monitoraggio (26). Le benzodiazepine sono considerate in prima linea sia per il trattamento del ASE che per il CPSE (60). Infine, i pazienti anziani con stato confusionale devono essere sottoposti ad un esame EEG, in particolare se lo stato confusionale è episodico o ci sono stati precedenti episodi clinici di confusione ictale protratti. Se l’esame EEG non viene eseguito la diagnosi facilmente verrà misconosciuta.
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