Newslab 144

diagnóstico por imagens
Síndrome de Boerhaave
Autores: Elker Philipe Fernandes de Abreu | Klaus Schumacher
Definição
É uma perfuração esofágica transmural espontânea, geralmente,
associada a múltiplos vômitos. Conceitualmente, é diferente da
Síndrome de Mallory-Weiss, onde você tem apenas lacerações da
mucosa, e um quadro de hemorragia digestiva alta.
Epidemiologia
É uma condição incomum, grave e
potencialmente letal se não tratada a
tempo. Corresponde a apenas 15% das
perfurações esofágicas.
Fisiopatologia
A combinação de um aumento súbito
da pressão intraesofágica, combinada à
redução da pressão intratorácica e um
fechamento do músculo cricofaríngeo
é o mecanismo responsável pela lesão
esofágica. O contexto mais comum são
múltiplos vômitos.
Este conjunto de forças gera uma ruptura
transmural longitudinal de alguns
centímetros (~2,2 cm) no aspecto posterolateral
(mais comumente à esquerda)
do esôfago intratorácico (segmento mais
acometido, ~90%), cerca de 3-6 cm acima
do diafragma.
Outras circunstâncias mais incomuns
(e até curiosas) são: parto, tosse prolongada,
risadas, levantamento de peso,
convulsões, crise asmática, manobra de
Heimlich e até durante o sono.
É mais comum ocorrer em um esôfago
normal, embora em alguns casos existe
patologia subjacente (como Barret, esofagite
eosinofílica...).
Apresentação clínica
Queixa de dor retroesternal importante
de início abrupto ou insidioso, precedido
por importante quadro de vômitos
(os vômitos podem estar ausentes em alguns
casos). Associa-se, ainda, dispneia e
choque circulatório mais tardiamente. No
exame físico uma pista importante é a
presença de enfisema subcutâneo.
Tríade de Meckler: Vômitos + dor retroesternal
+ enfisema subcutâneo
Os sintomas podem ser variáveis na
dependência do local e tamanho da perfuração:
dor cervical (para perfurações
altas) e dor epigástrica (para àquelas
intra-abdominais).
Diagnóstico
A história clínica é a dica para um exame
de imagem definidor.
Imagem
Radiografia simples
A radiografia simples identifica sinais
indiretos: (1) alargamento do mediastino
(2) pneumomediastino (3) pneumotórax
e (4) derrame pleural (geralmente à esquerda).
Uma radiografia normal não é
capaz de excluir o diagnóstico.
Entre os sinais da radiologia convencional
destaca-se:
• Sinal do V de Naclerio: linha radiolucente
vertical que cruza e forma o vértice
do ‘V’ quando atinge outra linha radiolucente
horizontal que acompanha o
hemidiafragma esquerdo. É um sinal de
pneumomediastino e está presente em
apenas 10-20% dos casos.
Radiografia contrastada
O esofagograma com contraste iodado
demonstra extravasamento extraluminal
do meio de contraste através
da parede lateral esquerda do esôfago
e imediatamente acima da junção gastroesofágica.
Podem ocorrer resultados
falso negativos.
Tomografia computadorizada
Exame de maior sensibilidade para a
visibilização direta da descontinuidade
das camadas do esôfago, como também
para identificação de achados secundários
à perfuração: (1) espessamento
parietal esofágico (2) gás periesofágico
(3) pneumomediastino (na ausência de
lesão traqueal) (4) pneumotórax e (5)
derrame pleural.
Em alguns casos, a confirmação de
descontinuidade transmural pode ser
feita com o uso de contraste via oral.
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Revista NewsLab | Out/Nov 17