Click aici pentru detalii

perioadele de asistola impiedicand dezvoltarea completa a
bradiaritmiei. Bradicardia severa, asistola sau disociatia
electromecanica sunt in general responsabile pentru
aproximativ 25% din MSC [68] . La pacientii cu insuficienta
cardiaca severa, care au fost programati pentru transplant
cardiac acest procent poate merge pana la 62% [69] . Datele care
sugereaza bradiaritmia ca mecanism la un sfert din pacientii care
sufera MSC au fost obtinute in special de la mici grupe de
pacienti la care se facea o inregistrare ECG pe termen lung la
momentul decesului. Panidis si Morganroth [70] au gasit bloc
cardiac complet provocand oprirea cardiaca la 3 din 15 pacienti
in timpul inregistrarii ECG ambulatorii. Roelandt si colab. [71]
au gasit o incidenta a bradiaritmiilor degenerand in asistola in 2
din 10 cazuri de MSC in timpul inregistrarii ambulatorii ECG,
in timp ce Kempf si Josephson [72] au gasit o bradiaritmie in 7
din 27 pacienti cu MSC in timpul Holter ECG. Desi prezenta
unui bloc de ramura bifascicular si trifascicular este inalt
predictiva pentru MSC [73] mecanismul decesului poate sa nu
fie bradicardia deoarece boala sistemului excitoconductor
reflecta mai curand injuria miocardica extensiva, crescand in
acest fel riscul de tahiaritmii. Din 2021 pacienti cu un
pacemaker permanent implantat, 220 (11%) au murit dupa un
interval mediu de stimulare de 50,5±7 luni. Totusi, dintre
pacientii cu bloc bifascicular si trifascicular, 35% au murit subit
in perioada de urmarire comparativ cu 18% la pacientii fara
bloc de ramura. Pacientii cu bradicardie severa (MSC 28%),
bloc atrioventricular sever (25%) sau fibrilatie atriala cu raspuns
ventricular lent (25%) inainte de implantarea pacemakerului au
fost mai susceptibili de a suferi un episod de MSC decat
pacientii cu antecedente sincopale (MSC 15%) sau sindrom de
sinus bolnav (17%).
Cauze si date clinice pentru MSC din insuficienta
cardiaca
Identificarea mecanismelor si a trasaturilor MSC la
pacientii cu insuficienta cardiaca este complicata de faptul ca
pacientii cu insuficienta cardiaca reprezinta un spectru larg
populational de pacienti postinfarct, pacienti cu CMD primara,
si pacienti cu insuficienta cardiaca de alte cauze. Pentru a
complica aceasta problema si mai mult, diversele studii au
inclus proportii diferite de indivizi cu CMD idiopatica si CMD
postinfarct. Date recente din trialul MERIT-HF [74] au aratat o
mortalitate in insuficienta cardiaca cu tratament standard (fara
beta blocante) de 11% pe an, care a fost redusa la 7% pe an la
cei care au primit beta blocante. In acest studiu, au fost inclusi
50% pacienti cu un IM anterior, si MSC a reprezentat 60% din
totalul deceselor. Desi pacientii cu insuficienta cardiaca pot
suferi MSC atat de cauza cardiaca cat si non cardiaca
majoritatea vor suferi un deces de cauza cardiaca [75] Uretsky si
colab. [76] au raportat recent ca in studiul ATLAS, pacientii cu
insuficienta cardiaca prin CI au murit subit ca o consecinta a
reinfarctizarii.
Intr-o subanaliza a investigatorilor MERIT-HF,
proportia pacientilor care au murit subit a fost mai mare la
grupul cu insuficienta cardiaca cronica mai putin severa (clasa
NYHA mai mica) decat la cei cu forme mai avansate. Date
similare au fost raportate si intr-o metaanaliza mare [77] .
12
Stratificarea riscului
Stratificarea riscului dupa infarctul miocardic (IM)
urmareste sa identifice pacientii cu risc inalt de deces. Utilizarea
betablocantelor, inhibitorilor HMG-CoA reductazei (statinele)
pentru hipercolesterolemie si a inhibitorilor enzimei de
conversie a angiotensinei pentru pacientii cu fractie de ejectie
redusa si/sau insuficienta cardiaca clinica au aratat scaderea
mortalitatii dupa IM. Aceasta sectiune se va concentra in special
asupra acelor pacienti la risc pentru moartea aritmica sau MSC
care impun instituirea tratamentului pofilactic. Mai multe teste
clinice simple, unele de rutina, pot ajuta in prezicerea
evenimentelor aritmice ceea ce inseamna MSC si aritmii
ventriculare amenintatoare de viata.
Terapia moderna postinfarct a redus mortalitatea
cardiaca si a modificat valoarea predictiva a majoritatii acestor
factori de risc. Deci extrapolarea rezultatelor obtinute in era
pretrombolitica la situatia actuala nu mai este oportuna. In
consecinta, acest document se va focaliza asupra studiilor
realizate dupa introducerea trombolizei. In plus, scaderea
mortalitatii reduce posibilitatea gasirii unor markeri cu o
valoare predictiva ridicata.
Variabile demografice
Desi utilizarea unor parametrii complecsi a imbunatatit
identificarea pacientilor la risc pentru MSC dupa IM, factorii
demografici de baza sunt si ei predictori puternici ai MSC sau
ai evenimentelor aritmice dupa un IM, dar au fost in general
neglijati. Aceasta se datoreaza in parte lipsei de informatie
actualizata deoarece majoritatea studiilor asupra acestor factori
au fost realizate in era pretrombolitica.
Datele cumulate de la pacientii placebo din studiile
EMIAT, CAMIAT, SWORD, TRACE si DIAMOND-MI au
aratat ca datele demografice au o valoare predictiva
semnificativa pentru evenimentele aritmice (inclusiv MSC)
la pacientii post IM si cu FE≤40% sau cu extrasistole
ventriculare frecvente [78] (Tabel 1). Retinem ca istoricul de
infarct miocardic sau angina pectorala se coreleaza cu un
prognostic prost, care este probabil consecinta prezentei bolii
plurivasculare.
Fractia de ejectie a ventricului stang (FEVS)
FEVS scazuta ramane cel mai important factor de risc
singular pentru mortalitatea generala si MSC. Totusi, atunci
cand FEVS este sever deprimata (