Click aici pentru detalii

Stimularea electrica programata
Utilitatea SEP in CMD este limitata datorita ratei
scazute de inducere a tahicardiei ventriculare monomorfe
sustinute si acuratetei predictive negative [358] . Intr-o
metaanaliza a 6 studii de stimulare programata ce au inclus 288
pacienti cu CDM, 75% dintre pacientii care au decedat subit
nu au putut fi identificati prin SEP.
Alti factori de risc
Desi studii exista, informatia disponibila nu sugereaza ca
SAECG, dispersia de QT, HRV, TWA (alternanta undei T)
sau frecventa cardiaca ar avea un rol major in identificarea
categoriei cu risc inalt.
Managementul pacientilor cu risc crescut
In cazul CMD, terapia bazata pe dovezi a insuficientei
cardiace, cu cateva exceptii, nu a fost evaluata specific prin
metode randomizate. Initial, trialurile clinice au inclus pacienti
cu CMD si pacienti cu cardiomiopatie ischemica plecand de la
supozitia ca eficienta terapiei este aceasi in ambele grupuri [351] .
Asfel ca, CIBIS-II [186] si SOLVD [116] au demonstrat ca betablocantele,
inhibitorii enzimei de conversie si anticoagulantele
orale au aceasi eficienta atat la pacientii cu insuficienta cardiaca
ischemica cat si la cei cu insuficienta cardiaca non-ischemica.
S-a sugerat ca amiodarona pare sa fie mai eficienta la pacientii
cu CMD idiopatica decat la cei cu insuficienta cardiaca
ischemica. In studiul GESICA [213] (60% din pacienti aveau
CMD), amiodarona a redus riscul de MSC in timp ce in studiul
STAT-CHF [212] (29% din pacienti aveau CMD idiopatica) nu
s-a observat o reducere semnificativa a riscului de MSC.
Trialurile ce au studiat profilaxia secundara cu ICD la pacientii
cu CMD si aritmii ventriculare semnificative, dovedite sau
suspectate, au decelat rate de descarcare de 15-20, 50-60 si
respectiv >75% la 1, 3 si 5 ani. Totodata, analize post-hoc ale
datelor obtinute din studiile AVID, CIDS si CASH [243] arata
ca pacientii cu cardiomiopatie non-ischemica ar avea un
beneficiu mai mare folosind ICD decat prin tratament cu
amiodarona (hazard ratio 0•78; 0•45-1•37). Lipsa unui risc cert
de MSC anuleaza recomandarile de profilaxie primara.
Concluzii
Recomandari pentru stratificarea riscului de moartea subita cardiaca:
cardiomiopatia dilatativa
32
MSC prin aritmii ventriculare este cea mai frecventa
cauza de deces in CMD. Au fost identificati putini parametri cu
valoare predictiva buna a MSC si care sa poata fi utilizati in
stratificarea riscului la pacientii cu CMD. Fractia de ejectie a
fost in mod repetat identificata ca cel mai puternic predictor al
prognosticului, insa acuratetea sa predictiva nu a fost inca bine
definita [343, 344] . Aparitia evenimentelor sincopale este celalalt
indicator relativ precis al riscului de MSC.
Strategia terapeutica are ca obiectiv reducerea riscului
de MSC la pacientii cu aritmii ventriculare documentate
si utilizeaza IEC, betablocante, amiodarona si ICD. Putine
studii au investigat in mod specific rolul medicamentelor nonantiaritmice
la pacientii cu CMD insa se apreciaza de comun
acord (dar nedemonstrat) ca tratamentul farmacologic utilizat la
pacientii cu insuficienta cardiaca progresiva (cu sau fara substrat
ischemic) are aceasi eficienta si la pacientii cu CMD.
Dovezile care au dus la recomandarile propuse provin
din studii mici sau din opiniile unor experti.
Recomandari Clasa de evidenta Referinte
Antecedente de stop cardiac/ FV Clasa I B [69, 338, 339]
TV sustinuta Clasa I B [345−347, 349]
Sincopa Clasa II a B [74, 335−337, 340−343, 346, 347]
FE Clasa II b B [74, 335−337, 340−344]
TV nesustinuta Clasa II b B [340, 341, 348−350]
Inductibilitatea prin SEP Clasa III B [346−349]
Recomandari pentru preventia mortii subite cardiace:
cardiomiopatia dilatativa
Recomandari Clasa de evidenta Referinte
Inhibitori ai enzimei de conversie Clasa I B [117]
Beta blocante Clasa I B [186]
ICD (preventie secundara) Clasa I Opinia Task Force Panel
ICD (preventie primara) Clasa II a B [241, 352]
Blocanti ai receptorilor de aldosteron Clasa II a B [119]
Amiodarona Clasa II b B [212, 213, 241]
REVISTA ROMÅN~ DE CARDIOLOGIE Vol. XIX, Nr. 1, An 2004