Click aici pentru detalii

administrata empiric versus terapie medicamentoasa
conventionala (in special clasa IAA de medicamente) ghidata de
teste medicamentoase seriate. Desi, in acest studiu, evaluarea
rezultatului clinic a fost compromisa de decizia de a folosi
suplimentar terapie defibrilatorie implantabila la aproximativ
50% din pacientii inrolati, s-a stabilit ca amiodarona a fost
asociata cu o reducere semnificativa a mortalitatii globale si ca a
combinat endpoint-urile aritmice.
Rezumind, aceste date si altele din studii randomizate
privind defibrilatoarele implantabile [240−242] au condus la
concluzia ca amiodarona este cel mai eficient medicament
pentru preventia secundara a MSC. Utilizarea sotalolului este
privita frecvent ca o alternativa rezonabila la amiodarona.
Oricum, adevaratul impact al acestor medicamente pe
supravietuire la aceasta categorie de pacienti nu poate fi estimata
datorita lipsei grupului de control. La acesti pacienti utilizarea
de medicamente antiaritmice ca optiune terapeutica primara
pentru preventia secundara a MSC a fost limitata substantial de
datele recente furnizate de terapia prin defibrilator implantabil.
Defibrilatorul implantabil
Preventia secundara
Datele de la trei studii prospective randomizate care au
intentionat sa investigheze impactul defibrilatoarelor
implantabile in preventia secundara la pacienti cu risc inalt de
MSC sunt rezumate in tabelul 9 [240−242] .
In aceste studii cca 80% din pacienti au avut boli ale
arterelor coronare (mai mult de jumatate din cazuri a suferit un
IM anterior), aproximativ 10% au avut cardiomiopatie
nonischemica (predominant dilatativa) si cca 5% nu au avut
boli cardiace subiacente.
AVID, cel mai mare din aceste studii, a raportat o
reducere semnificativa statistic de 31% a mortalitatii cu terapie
DCI comparativ cu amiodarona (si sotalol la mai putin de 5%
din pacienti) pe o perioada de urmarire de 3 ani. Pe de alta
parte, desi, in alte 2 studii au fost observate reduceri ale
mortalitatii cu DCI (18% pe o perioada de urmarire de 5 ani in
CIDS si 23% pe o perioada de urmarire de 9 ani in CASH), nici
unul din aceste studii nu a avut semnificatie statistica [241, 242] .
Oricum, o metaanaliza recenta, bazata pe adunarea datelor din
cele trei studii intr-o singura baza de date unitara, a comparat
934 de pacienti tratati prin DCIs versus 932 de pacienti cu
amiodarona. S-a aratat ca rezultatele de la toate cele 3 studii
sunt comparabile unul cu celalalt [243] . In acest studiu, cea mai
precisa estimare a beneficiului defibrilatorului implantabil
versus amiodarona in preventia mortalitatii globale a fost o
reducere a riscului relativ de de 0,27 (95% C.I., 0,11-0,41) pe
o perioada de urmarire de 6 luni de la evenimentul initial.
Dupa introducerea recenta in practica clinica, ablatia
prin cateter a substratului pentru TV a fost curativa in 60 pana
la 90% din formele refractare la medicamente la pacientii post
IM; aceasta terapie a fost asociata cu o rata a recurentei de cca
40% si o rata a complicatiilor de cca 2% [244, 245] . Aceasta
terapie a fost recomandata in TVS, refractara la medicamente si
tolerata hemodinamic; succesul sau clinic este putin probabil
dat de ameliorarea supravietuirii pe termen lung.
Tratamentul chirurgical al TV in contextul unei boli
coronariene a fost initial introdus cu scopul unei posibile
reduceri a riscului de MSC asociata cu aceasta afectiune.
Oricum, prin introducerea recenta a terapiei ICD, rolul ablatiei
chirurgicale a fost reconsiderat. Deoarece ablatia chirurgicala
poate conduce la o buna calitate a vietii pe termen lung, aceasta
terapie poate fi avuta in vedere la categoriile de pacienti cu risc
chirurgical scazut, la care aritmia clinica s-a dovedita refractara
la alte terapii, desi nu s-a asteptat sa influenteze semnificativ
prognosticul pacientilor.
Pacienti cu sincopa si TV documentata si
pacienti cu TV stabila
Datele de la CIDS [248] si AVID [249] sugereaza ca
pacientii cu sincopa si TV documentata, precum si pacientii cu
TV stabila hemodinamic prezinta un risc inalt de mortalitate
globala in timpul perioadei intermediare de urmarire. In primul
studiu, mortalitatea globala anuala a fost 13,4% la 91 de
pacienti cu sincopa si 8,7% la toti ceilalti 568 de pacienti. Desi
Tabelul 9 Impactul terapiei DCI sau a altor terapii incluzind DCI pentru preventia secundara a MSC
Studiu Functia VS Alte criterii de includere Grupul de control Grupul de studiu Nr. pacienti P
AVID [240] Oricare dacaFE