Click aici pentru detalii

Cauze si date clinice
Stenoza aortica
Stenoza aortica (SA) este fie congenitala, fie dobindita
urmind carditei reumatismale sau a unui proces degenerativ (SA
senila). Istoria naturala a SA este tipic caracterizata printr-o
perioada asimptomatica lunga, timp in care se mareste gradul de
stenoza. In 1968, Ross si Braunwald, au aratat ca riscul MSC
este scazut (3-5%) la pacientii asimptomatici [387] . Mai recent,
un studiu prospectiv a aratat ca MSC nu a survenit la nici unul
din cei 123 pacienti asimptomatici urmariti pentru o perioada
de 2,5 ani [388] . Manifestarile clinice ale SA cuprind: sincopa,
angina pectorala si/sau dispneea. O data cu aparitia
simptomelor, prognosticul se agraveaza dramatic, si incidenta
MSC la pacientii simptomatici variaza intre 8 si 34% in diferite
studii [387, 389−391] . Mecanismele MSC in SA nu sunt bine
documentate, desi date substantiale atribuie un posibil rol fie
unui reflex Betzold Jarisch anormal, fie tahiaritmiilor
ventriculare sau tulburarilor de conducere atrioventriculare.
Analiza ECG Holter la sapte pacienti care au murit subit, a
demonstrat prezenta tahiaritmiilor ventriculare la sase pacienti,
doar unul a avut decesul asociat cu o bradiaritmie [392] . La multi
pacienti, atat sincopa cat si MSC apar la efort, dar nu este clar
daca sincopa este un predictor pentru MSC. De asemenea
stenoza aortica se asociaza cu tulburari de conducere ale
fasciculului His si al sistemului trifascicular, care sunt mai
importante cand valva este calcificata [393] .
Stratificarea riscului
Este dificila predictia istoricului natural al SA la
pacientii asimptomatici deoarece riscul de MSC este scazut.
Gradul de stenoza (gradientul sistolic, amplitudinea deschiderii
valvulare) gradul de calcificare si severitatea hipertrofiei
ventriculare stingi pot fi utilizate pentru a prezice viteza de
progresie a stenozei necesitind interventia chirurgicala [389] .
Cu toate acestea determinarea riscului de MSC pe baza
prezentei aritmiilor ventriculare frecvente si/sau complexe, a
potentialelor tardive sau a scaderii variabilitatii ritmului cardiac
este inca in discutie si nu este posibil a fi utilizata ca un
predictor pozitiv de inalta acuratete pentru indicatia de
inlocuire a valvei aortice [388, 390−397] . Pentru pacientii cu
aritmii ventriculare sustinute spontane, Martinez-Rubio et
al [397] au evidentiat ca tahicardia ventriculara inductibila
presupune o probabilitate mult mai inalta de recurenta a
evenimentelor tahiaritmice. Braunwald recomanda interventia
chirurgicala la pacientii asimptomatici care au disfunctie de
ventricul sting, cu raspuns anormal la efort (sincopa,
hipotensiune) sau atunci cand sunt prezente aritmii ventriculare
semnificative [398] . Se pare ca inlocuirea valvei aortice trebuie sa
fie luata in considerare daca exista o disfunctie importanta de
VS, dar astfel de pacienti cu risc inalt sunt rareori
asimptomatici.
Dupa inlocuirea valvei aortice, pacientul ramine cu un
oarecare risc de MSC prin aritmii cardiace, bloc de ramura si
bloc cardiac complet, prin diminuarea functiei ventriculului
sting, hipertrofiei si fibrozei reziduale a ventriculului sting,
boala coronariana ischemica coexistenta sau disfunctie de
38
proteza. In acest grup de pacienti MSC a avut o incidenta de 2-
4% pe o perioada de urmarire de 7 ani [399−401] . O incidenta
mai mare a MSC a fost raportata la inceputul perioadei de
recuperare (la trei saptamani) dupa inlocuirea valvulara [402] .
Blocul AV complet tranzitor perioperator nu prezice recurenta
tardiva a tulburarii de conducere [403] . Factori predictivi pentru
blocul atrioventricular care necesita pacing permanent au fost:
tulburari de conducere preexistente, fractie de ejectie scazuta si
calcificarea subaortica a septului interventricular [404] .
Managementul pacientilor cu risc inalt
Pacientilor cu stenoza aortica moderata si in special cei
cu stenoza severa li se va recomanda sa isi restranga activitatea
fizica. Unul din obiectivele tratamentului chirurgical al SA il
reprezinta preventia MSC. Desi se considera ca tratamentul
chirurgical reduce riscul MSC, acesta trebuie apreciat
comparativ si cu mortalitatea chirurgicala si cu complicatiile
cunoscute ale protezelor valvulare [390−399] . Multi clinicieni
amina interventia chirurgicala pana la aparitia simptomatologiei.
Pacientii trebuie invatati despre simptomele tipice ale bolii si
despre necesitatea interventiei chirurgicale imediate dupa
aparitia simptomelor. Daca un pacient este supus unei operatii
de by-pass coronarian, inlocuirea concomitenta a valvei aortice
poate fi luata in considerare pentru a se evita o reinterventie
precoce.
Pacientii cu tahicardie ventriculara sustinuta sau
fibrilatie ventriculara inductibile la studiul electrofiziologic
trebuie sa fie luati in evidenta pentru implantarea unui
cardioverter [397] . Rolul amiodaronei ca terapie antiaritmica este
neclar.
Concluzii
Dintre pacientii care decedeaza din cauza SA, moartea
este subita la 20% din cazuri. In absenta simptomelor cardiace
supravietuirea este excelenta fara inlocuirea valvei. Valoarea
prognostica a testelor hemodinamice si electrofiziologice este
limitata. Aceste informatii provin numai din mici studii
observationale. Pacientii asimptomatici dar cu SA severa
hemodinamic trebuie urmariti indeaproape si la aparitia
simptomelor trebuie supusi cat mai rapid interventiei
chirurgicale. La pacientii cu tahiaritmii ventriculare trebuie
luata in considerare implantarea unui ICD. Recomandarile se
bazeaza pe un numar mic de studii si pe opinia expertilor.
REVISTA ROMÅN~ DE CARDIOLOGIE Vol. XIX, Nr. 1, An 2004