Click aici pentru detalii

Preventia Mortii Subite
Cardiace post Infarct Miocardic
si in Insuficienta Cardiaca
Datorita mecanismelor complexe ce duc la MSC, in
principal datorate tahiaritmiilor ventriculare, pot fi luate in
considerare o varietate de tinte terapeutice [112,113] . Acestea pot
varia de la limitarea dimensiunilor infarctului si prevenirea de
noi evenimente ischemice (rezultate din progresia bolii arteriale
coronariene si instabilitatea placii) la modularea activitatii
neuroendocrine, actiuni antiaritmice si de prevenire a fibrilatiei,
toate desemnate sa previna sau sa opreasca tahiaritmiile
ventriculare.
Termenii in profilaxie „primara”si „secundara” nu sunt
folositi in mod curent in contextul aritmiei ventriculare. La
pacienti care nu au suferit inca o aritmie ventriculara
amenintatoare de viata, dar care sunt cu risc inalt de a avea o
asemenea aritmie, terapia care este folosita pentru a preveni o
aritmie ventriculara sustinuta, este descrisa in mod obisnuit ca
profilaxie primara. Terapia profilactica similara recomandata
pentru pacientii care au suferit deja o oprire cardiaca sau o
tahicardie ventriculara sincopala/hipotensiva este cunoscuta ca
„profilaxie secundara”. Este important de aratat ca studiile
despre eficacitatea medicamentelor/interventiilor in „mecanismele”
specifice de deces din infarctul miocardic si insuficienta cardiaca
sunt dependente de fiabilitatea si validitatea clasificarii utilizate.
Diferentele in clasificarea decesului adoptate in trialuri diferite
pot fi responsabile de unele dintre discrepantele observate.
ZIESCHE si colab. [114] au raportat recent ca atunci cand 10
descrieri folosite pentru clasificarea decesului in trialul V-
HeFT [115] au fost clasificate independent de 21 investigatori
SOLVD [116], concordanta a fost observata in 50% din cazuri.
Ei au concluzionat ca interpretarile discrepante ale modalitatii
de deces pot fi socotite responsabile pentru datele divergente ale
celor 2 studii despre incidenta MSC si despre eficacitatea
enalaprilului pentru reducerea acesteia. Mai mult, dovada adusa
de MERIT-HF ca MSC este o cauza mai frecventa de moarte la
pacientii cu disfunctie mai putin severa de VS este in contrast
cu dovada adusa de trialurile ce au utilizat ICD care au
demonstrat ca aceste dispozitive sunt mai eficiente la pacientii
cu disfunctie mai severa de VS [74] . Este interesanta
presupunerea ca aceasta discrepanta poate sa depinda, de
asemenea, de sistemul de clasificare utilizat pentru stabilirea
modalitatii de moarte.
Aceasta discutie sprijina parerea ca mortalitatea totala
este probabil unicul „end point” important in trialurile de
infarct miocardic si insuficienta cardiaca. Ca o consecinta,
sectiunea urmatoare si tabelele cu recomandari prezentate la
sfarsitul documentului furnizeaza o analiza si o ordonare a
datelor disponibile despre reducerea MSC si de aceea este
afectata de limitarile descrise mai sus; oricum, tratamentul
pacientilor trebuie sa urmareasca reducerea mortalitatii totale.
17
Preventia primara
Medicamente fara proprietati electrofiziologice
Cativa agenti fara efecte directe sau numai cu efecte
indirecte pe substratul electrofiziologic cardiac s-au dovedit
eficiente pentru ameliorarea evolutiei clinice la pacienti dupa
IM sau cu ICC [112] . In cele mai multe studii controlate,
prospective, care au testat eficacitatea unor astfel de agenti, „end
point”-ul primar a fost reprezentat de toate cauzele de
mortalitate.
Tabelul 6 arata rezultatele privind toate cauzele
de mortalitate in diferite metaanalize (modificat de
HENNEKENS si colab. [117] ) si in studiile placebo controlate
asupra agentilor trombolitici si anti trombotici (vezi paragraful
de mai jos) prezentand efectul diferitelor medicamente non
antiaritmice utilizate pentru preventia primara.
Inhibitorii enzimei de conversie ai angiotensinei (IECA)
Utilizarea IECA a fost investigata la pacienti cu infarct
miocardic recent [128 − 134] si la pacienti cu disfunctie cronica
asimptomatica de VS [135] , insuficienta cardiaca moderata [136]
si severa [116] . Tratamentul cu IECA a determinat o reducere a
progresiei catre insuficienta cardiaca manifesta si o scadere a
deceselor determinate de IC progresiva si MSC. De notat,
reducerea MSC prin IECA a fost cuprinsa intre 30-54%, care a
fost statistic semnificativa in unele studii [128, 131] . In alte
studii [132, 135] , contributia IECA a fost probabil subestimata,
deoarece pacientii care au avut o oprire cardiaca in timpul IC
manifeste s-a considerat ca au murit din cauza IC progresive.
Blocanti ai receptorilor aldosteronici
In cursul insuficientei cardiace congestive, hiperstimularea
sistemului RAA conduce nu numai la nivele plasmatice crescute
de angiotensina II, dar si de aldosteron circulant. Nivelele
crescute de aldosteron nu sunt inhibate de terapia cronica cu
IECA. RALES [119] a aratat ca terapia cu spironolactona la
pacientii care primesc diuretice, IECA si, in cele mai multe
cazuri, digoxin a fost asociata cu scaderea semnificativa a
deceselor prin IC progresiva si MSC. Explicatia pentru ultimul
efect este neclara, dar poate consta in prevenirea hipokalemiei si
scaderea fibrozei interstitiale determinate de aldosteron [137] .
Agenti hipolipemianti
Studiile 4S [138], CARE [139] si LIPID [140] nu au recrutat
pacienti cu IC manifesta dar populatia lor postinfarct a inclus
pacienti cu disfunctie de VS asimptomatica. In aceste studii,
scaderea mortalitatii generale la pacienti care au primit
tratament cu agenti hipolipemianti a fost paralela cu scaderea
MSC. In 4S tratamentul cu simvastatin a fost asociat, de
asemenea, cu scaderea insuficientei cardiace, care a fost atribuita
in principal prevenirii recurentei infarctului miocardic [138] ; desi
nu sunt furnizate date despre contributia specifica a MSC la
mortalitatea globala, este probabil ca o parte a beneficiului la
pacientii tratati este datorata puternicei asocieri intre ocluzia
coronariana acuta si acest mod de deces.
REVISTA ROMÅN~ DE CARDIOLOGIE Vol. XIX, Nr. 1, An 2004