İÇİNDEKİLER

288 Çalişma
ve
Sosyal Politika
Bakanliği
3. Mülk ve mülk haklar�ndan gelir gerçekle�tiriyorum-gerçekle�tirmiyorum (�unlar� kiraya
vererek: ikamet yeri, garajlar, tatil ve dinlenme mekân�, mühimmat, ula��m araçlar� ve arsay�
kiraya vermek veya kiralamak) ayn� zamanda yazarl�k haklar�ndan gelirler, patentler ve di�er
teknik icatlar, faaliyet anla�malar�, incelemeler, ara s�ra gelirleri ve benzeri.
4. a) Çal��ma mekân sahibiyim
b) Çal��ma mekân sahibi de�ilim
5. a) Ticari i�letmenini veya kurumun kurucusuyum
b) Ticari i�letmenin veya kurumun kurucusu de�ilim
VI. Gelir ve alacaklar verileri ve ailenin di�er bireylerinin malvarl��� durumu verileri
1. E� ya da di�er aile bireyi ta��nmaz mülk bulunduruyor-bulundurmuyor
2. E� ya da di�er aile bireyi bireysel veya profesyonel mesai yap�yor-yapm�yor
3. E� ya da di�er aile bireyi çal��ma mekan� sahibidir-sahibi de�ildir
4. E� ya da di�er aile bireyi ticari i�letme veya kurum kurucusudur-kurucusu de�ildir
5. E� ya da di�er aile bireyi mülk ve mülk haklar�ndan gelir gerçekle�tiriyor-gerçekle�tirmiyor
(�unlar� kiraya vererek: ikamet yeri, garajlar, tatil ve dinlenme mekân�, mühimmat, ula��m
araçlar� ve arsay� kiraya vermek veya kiralamak) ayn� zamanda yazarl�k haklar�ndan gelirler,
patentler ve di�er teknik icatlar, faaliyet anla�malar�, incelemeler, ara s�ra gelirleri ve benzeri.
6. E� ya da di�er aile bireyi yurtd���nda geçici çal��madan gelirler gerçekle�tiriyorgerçekle�tirmiyor
(maa�, emekli maa�, engellilik, katk�lar vb) onlar� da �u miktarda
______________den.
UYARI: Aranan tüm veriler anla��l�r ve okunur �ekilde doldurulur, V. ve VI. noktada alt�n�
çizerek. (Örne�in: VI – 1 E� ya da di�er aile bireyi ta��nmaz mülk bulunduruyorbulundurmuyor,
“bulunduruyor” ya da “bulundurmuyor” alt� çiziliyor).
____________________200__ y�l� Dilekçeyi gönderen
(tarih)
____________________
(Ad�, baba ad� ve soyad�)
�dari vergiler Kanunun 18. maddesinin 22. noktas�na göre �dari vergi ödemekten muaft�r (MC
Resmi gazetesi no. 17/93, 20/96, 7/98, 13/01, 24/03, 19/04 ve 61/04)
�� ili�kisinden çocuk katk� hakk�n� gerçekle�tirmeye �T�MATNAME
2. Özel katk� hakk�n� sa�lamak (orijinal)
3. Yeni do�ana gereç yard�m� sa�lamak (orijinal)
18. Birkereli�ine para yard�m� ve do�al yard�m hakk�n� gerçekle�tirmek