İÇİNDEKİLER

21. Diğer kişiye yardım ve bakım için parasal katkı hakkını
gerçekleştirmek
______________________________________
(sa�l�k kurumu)
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
______________________________________
(yetkili ana hekim)
Sa�l�k kartonu numaras�: ____________
Yer:________________________________
Tarih________________________________y�l
Form no. 4
(yurtta��n EMBG/BSKN)
YARDIM VE BA�KA K���DEN BAKIM �HT�YACINI BEL�RLEMEK ��N, YETK�L� ANA
HEK�MDEN TE�H�S, DE�ERLEND�RME VE DÜ�ÜNCEYLE TIBB� �NCELEME ÖNER�S� 1
�unlar�n talebi üzerine öneri verilir (i�aretlenir) 1. �ahsi talep; 2. yasal temsilci; 3. mütevelli; 4. yetkili hekimin
önerisi; 5. hekimler komisyonu önerisi; 6. özel ihtiyaçlar komisyon önerisi.
Öneri veriliyor: 1. ilk defa; 2. ikinci defa; 3. üçüncü defa ve fazla
�ki ve fazla ise, inceleme �unun içindir: 1. Geçici yard�m ve ba�ka ki�i taraf�ndan bak�m ihtiyac�n�n belirlenmesinde
kontrol bak�m�; 2. Önceden belirlenmi� yard�m ve ba�ka ki�i taraf�ndan bak�m ihtiyac�n�n tekrar de�erlendirilmesi.
I. �AHS� B�LG�LER:
1. ________________________________________________________, ______________________________
(ad�, ebeveynlerin birinin ad� ve ki�inin soyad�) (do�um yeri ve tarihi)
2. �kamet adresi ___________________________________, _________________________________,
(yer) (sokak ve numara)
3. Ki�inin mesle�i: ______________________________________________________________________________
4. Sa�l�k karne numaras� ______________________ kimlik kart� numaras�: ________________________
5. Muayene �urada edilmi�tir: 1. ki�inin evinde; 2. sa�l�k kurumunda; 3. di�er kurumda
6. Verileri kim veriyor
____________________________________________________________________________________________
7. Ki�i kiminle ya��yor
____________________________________________________________________________________________
II. DURUM TAHK�K VER�LER�
2.1 Eski hastal�klar, yaralanmalar, zararlar:
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
1 T�bbi inceleme önerisi (Form no.4), yard�m ve ba�ka ki�i taraf�ndan bak�m için parasal katk� hakk�n�n gerçekle�mesine �ekil
ve ko�ullar Yönetmeli�i düzenlemeleri üzeri ve onlara uyumlu (“MC Resmi gazetesi” say� 102/2006) verilmektedir.
311
IV
BÖLÜM
Çalişma ve Sosyal Politika BakanliğI yapisi,
görev ve hizmetler dahilinde yurttaş Rehberi