İÇİNDEKİLER

314 Çalişma
ve
Sosyal Politika
Bakanliği
HANG�LER�? (i�aretleyin): düz alanda hareketlilik, basamaklarda hareketlilik, yataktan sandalyeye ta��nmada,
beslenmede, y�kanmada, �ahsi hijyende, giyinmede, otura��n kontrolü, i�eme kontrolü, tuvalete gitmede,
yönlendirmede, haf�zada, hat�rlamada, konsantre olmada, dikkat, konu�ma, psikolojik, sosyal veya çal��ma
i�levli�inde sorunlar, kendini yaralama tehlikeleri ya da intihar etme, di�er:
____________________________________________________________________________________________
VIII. HATIRLATMALAR
Ba�ka ki�i taraf�ndan yard�m ve bak�m ihtiyac�n� de�erlendirmek için Uzmansal komisyonuna Ki�inin haz�rlanmas�
ve i�lemli�i eksiksiz ve düzgün müdür, böyle de�ilse, engel olan sebepler aç�klanmal�d�r:
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
IX. YETK�L� ANA HEK�M�N DÜ�ÜNCE VE ÖNER�S�
(i�aretleyin)
9.1 DÜ�ÜNCE
1) Diyagnostik/te�his sürecin tümü B�TM��T�R / B�TMEM��T�R;
2) Tedavi B�TM��T�R / B�TMEM��T�R;
3) Ki�inin hastal���ndan-fonksiyonel yeterlilik sa�l���n�n hasarlanmas�ndan daha fazla derecede olumsuz yan
etkilerin hafifletilmesi Devam ettirilmi� tedaviyle ve ça�da� metotlar�n kullan�ld��� t�bbi rehabilitasyonla
OLAB�L�R / OLMAYAB�L�R;
4) Sunulan evraklarla yaz�lan diyagnozlar�n/te�hislerin tümü TASD�KLANIYOR MU / TASD�KLANMIYOR
MU;
5) Ki�inin sa�l�k durumunda SÜREKL� / GEÇ�C� de�i�imler VARDIR / YOKTUR;
6) Ki�ide AZLANMI� / Y�T�R�LM�� fonksiyonel yeterlilik VARDIR / YOKTUR;
7) Ki�iye ba�ka ki�i taraf�ndan yard�m ve bak�m ihtiyac� VARDIR / YOKTUR;
8) Ki�inin ba�ka ki�i taraf�ndan SÜREKL� / GEÇ�C� yard�m ve bak�m ihtiyac� VARDIR / YOKTUR;
9) Ki�inin ba�ka ki�i taraf�ndan DAHA BÜYÜK / DAHA KÜÇÜK boyutta yard�m ve bak�m ihtiyac�
VARDIR / YOKTUR;
10) Bu yan etkiler SÜREKL� / GEÇ�C� karakterdendir;
11) Ba�ka ki�i taraf�ndan yard�m ve bak�m ihtiyac�n�n de�erlendirilmesi için Uzmansal komisyona gönderilme
ko�ullar� DOLDURULMU�TUR / DOLDURULMAMI�TIR;
9.2 ÖNER�
Ki�inin ba�ka ki�i taraf�ndan yard�m ve bak�m ihtiyac�n�n de�erlendirilmesi için Uzmansal komisyonuna
gönderilmesini ÖNER�YORUM / ÖNERM�YORUM.
Yetkili ana hekimin 2 �mzas� ve Faksimile
_________________________
2 Hat�rlatma: yetkili ana hekim mecburen uygun t�bbi evraklar� da sunuyor, buna esasl� T�bbi incele Önerisi veriliyor - Form
no.4 (orijinal)