Özofagus Yaralanmaları - Journal of Clinical and Analytical Medicine

Özofagus Yaralanmaları Özofagus Yaralanmaları
A. Konservatif yaklaşım
Özofagus perforasyonuna yaklaşım yöntemlerinin seçiminde hala tartışmalar devam
etmektedir. Olgu serileri genellikle tek bir tedavi yöntemini içerdiği için konservatif
ve cerrahi tedavinin karşılaştırıldığı geniş seriler yeterli değildir. Perforasyonun olmadığı
özofagus yaralanmalarında etiyolojiye göre tedavi planlanır ve gerektiğnde
cerrahi girişim yapılır. Hastanın mediasten içine sınırlanmış perforasyonun olması,
özofagus arkasındaki alanın iyi drene olması, minimal semptomlarının olması veya
minimal sepsisinin olması, kontrast maddenin ektravasyonunun iyi değerlendirildiği,
özofagus lümenine geri dönüşün gözlendiği olgularda, perforasyon sebebi malignite
yada obstrüksiyon olmayan abdominal kavitenin tutulmadığı çok özenle seçilmiş
hastalarda konservatif yaklaşım düşünülür.
Yapılan son çalışmaların birinde 47 spontan yada iatrojenik perforasyonu olan hastayı
klinik ve radyolojik kontrollerle ve çok sayıda perkütan drenajla agresif ameliyatsız
tedavi etmişlerdir. Bu hastaların %68’inde cerrahi tedavi gerektirmemiş ve mortalite
oranını %6 elde etmişlerdir. Ayrıca hiçbir hastada özofagokütan fistül gözlenmemiştir[4]
Son yıllarda yeni bir tedavi alternatifide endoskopik girişimsel yöntemdir.
Bu teknikte, septik kontaminasyonun engellenmesi amaçlanmaktadır. Septik koleksiyonların
cerrahi ve perkütan drenajı ile birlikte uygulanmalıdır. Deneyim arttıkça açık
cerrahiye bir alternatif olabilir[42,43,44].
Bir diğer alternatifte perforasyondan kaynaklanan kontaminasyonun önlenmesi için
endoprotez uygulamadır. Bu işlemde maçlanan, mukozanın yeniden epitelize oluncaya
kadar protezi yerinde bırakarak epitelizasyona ve hastanın beslenmesine katkı
sağlamaktır. Üzeri kaplanmış ve genişleyebilen çeşitli protezler üretilmiştir. Protez
uygulandıktan sonra en az 1,5 ay kadar yerinde bırakılmalıdır. Bu süreçte yada çıkarılırken
kanama yada özofagusa migrasyonu olabilir.
Son yıllarda özellikle küçük ve erken dönem olgularda endoprotez kullanımı yaygınlaşmıştır.
Fakat abdominal kısım yaralanmalarında endoprotez kullanımı yüksek migrasyon
ihtimali nedeniyle önerilmemektedir. Başarı oranları değişik serilerde %92-
100 arasında, perforasyonun iyileşmesi %69, mortalitesi %0-33, migrasyon oranıda
%6-35 olarak bildirilmiş[45,46,47,48]
Az sayıda olmakla birlikte mukozal açıklığın 11 mmden daha az olan özofagus perforasyonlarında
kullanılması mümkün olmuştur. Bu teknik küçük ve mediasten kontaminasyonun
olmadığı seçilmiş vakalarda kullanılabilir. Bu seçenek için ideal olan
endoskopik iatrojenik perforasyon vakalarıdır. Son çalışmaların birinde, seçilmiş 17
hastada ortalama 9 mm perforasyon deliği olan ( 6-12 mm) tanısı 48 saatti geçmeyen
olgulara endoklip uygulaması yapılmış ve başarılı sonuç elde edildiği bildirilmiştir[43,47]
Son yıllardaki gelişmeler paralelinde seçeneklerden biride fibrin glue ile tedavi önerilmiştir.
Literatürde nadiren olgu sunumu tarzında yapıştırmaya rastlanmaktadır.
Rabaga 2 mm’lik bir perforasyonda başarılı uygulamasını bildirmiştir[45].
Konservatif yaklaşımda hasta yatırılır ve 7-14 gün parenteral geniş spektrumlu antibiyotik
tedavisine başlanır. Plevral efüzyon varsa drene edilir, eş zamanda total parenteral
nutrisyon sağlanır. Takılabilirse nazogastrik sonda takılır. Tüm bunlara rağmen
şayet ilk 24 saat içinde düzelme gözlenmez ise yine cerrahi düşünülmelidir[23].
Bunun için başlıca; her an hazır bir multidisipliner ekibin bulunduğu merkezde konservatif
yaklaşım düşünülebilir. Konservatif tedavinin çok özel seçim kriterleri vardır[49].
50 9