PDF 8 MB - Consilium Medicum

More documents

Recommendations

Info

Введение Потребность в определении более четких представлений о стандартах качества оказания помощи и об ожидаемых результатах длительной терапии шизофрении, современные достижения в антипсихотической фармакотерапии, в частности появление нового поколения антипсихотиков, отличающихся более высокой переносимостью и возможностью воздействия на негативную симптоматику и когнитивный дефицит, а также потребность в разработке стандартизированных методов сравнения различных вариантов терапии определяют необходимость выработки критериев ремиссии при шизофрении [1, 32]. Кроме того, трудно переоценить разработку и введение критериев ремиссии для понимания возможностей долгосрочной терапии врачами, самими пациентами и членами их семей, поэтому EUFAMI (Европейская федерация ассоциаций семей лиц, страдающих психическими заболеваниями) определила ремиссию как важную концепцию для выработки новой стратегии в психиатрии. Достижение и удержание ремиссии – главная цель амбулаторной терапии больных шизофренией. Между тем врач должен ставить перед собой реальные задачи. Шизофрения характеризуется значительной гетерогенностью феноменологии и прогноза течения заболевания, требующих дифференцированного подхода к оценке формирования ремиссии и реально достижимого терапевтического результата, что в практической деятельности вызывает определенные разногласия и затруднения. Существующее в современных классификациях DSM-IV- TR [APA, 1994] и МКБ-10 (Международная классификация болезней 10-го пересмотра, 1994) разделение ремиссий в зависимости от наличия или отсутствия резидуальных симптомов на частичные и полные не характеризует ре- П С И Х И А Т Р И Я И П С И Х О Ф А Р М А К О Т Е Р А П И Я Т о м 1 4 № 2 ИССЛЕДОВАТЕЛЬ – ПРАКТИКЕ course and outcomes of this disease, it has also turned out that the proposed criteria are attainable in the minority (10–30%) of stable patients with schizophrenia and mainly suitable to evaluate its episodic or remitting forms. The criteria ignore a clinical variety of Kraepelinian forms of schizophrenia and the level of social disadaptation. The main goal of this study was to elaborate and validate standardized clinical and functional remission criteria (SCFRC) in schizophrenia with consideration for its individual clinical forms and types according to ICD-10 [4], as well as the parameters of social and daily performance. Methods. A population-based case-crossover study with a 6-month prospective follow-up of 203 schizophrenic outpatients identified in two areas supervised by a Moscow specialized dispensary and a one-year observational study of two (routine and current) options of naturalistic therapy in symptomatically stable patients, the majority of whom did not meet the international remission criteria (IRC), served as the basis for developing the criteria. The most characteristic and common PANSS-based symptoms of stable (6-month or more) schizophrenia and their severity thresholds in accordance with a dimensional three-factorial model of schizophrenia and the Russian typological (categorical) remission classification allowing for the qualitative indicators of residual positive, negative (deficittype) and personality (compensatory) symptomatology, as well as the differential thresholds of social and personality functioning according to the personal and social performance (PSP) were determined for all clinical forms of schizophrenia and schizoaffective psychosis whose ICD-10 diagnoses were confirmed by the Mini-International Neuropsychiatric Interview (MINI). Thereafter, appropriate operational criteria were proposed for all forms and types of schizophrenia other than hebephrenic and catatonic ones (observed in sporadic cases) and for schizoaffective psychosis, which were compared with IRC. The criteria were validated by reanalyzing both the data of the population-based case-crossover study with 6-month prospective follow-up and naturalistic therapeutic studies and those of an independent population-based cross-over study of 104 patients in one area supervised by another Moscow dispensary and an open-label prospective study of extended-release risperidone and olanzapine. Results. Out of the 203 outpatients, only 64 (31,5%) patients met the symptomatic IRC and, at the 6-month prospective follow-up without changing the therapy regimen, 53 (26,1%) did. Most patients had an episodic type with progressive deficit (39,6%) or a remitting (15%) type of paranoid schizophrenia or they had schizoaffective psychosis (17%). Out of the 139 patients who failed to meet the symptomatic IRC, 105 (51,7%) remained stable during this period and among them there was a preponderance of patients with a continuous type (41%) or an episodic type with stable deficit (29,5%) of paranoid schizophrenia or residual schizophrenia (15,2%). Reanalysis of the data of the population-based case-crossover study of SCFRC revealed that 66,5% of the patients met the symptomatic criterion. In the prospective naturalistic therapeutic study, 70% of the patients in the RLAI group were up to SCFRC and only 19% met IRC; in the routine therapy group, there were 55,9 and 5,7%, respectively. The independent case-crossover study of a new outpatient population showed that 35 and 65% of the patients were up to symptomatic IRC and symptomatic SCFRC, respectively; 56% met both the symptomatic and functional criteria. The comparative randomized study of RLAI and olanzapine disclosed that following 12-month therapy, 40 and 35% of the patients and 70 and 55% met IRC and SCFRC, respectively. Conclusion. SCFRC covers the higher percentage of stable state than IRC in schizophrenic outpatients; it is more sensitive to the entire spectrum of clinical forms and types of schizophrenia, as well as it more adequately considers whether remission may be achieved in different types of its ICD-10 diagnosis and it is generally a stricter integrative standard for evaluating the condition. Key words: schizophrenia, remission criteria, outpatients, PSP, naturalistic therapy, risperidone long-acting injectable (RLAI), olanzapine. 10 миссию как основную цель антипсихотической терапии, не квалифицирует уровень ремиссии и отличается высокой долей субъективности. В современной психиатрии существуют два принципиально различных подхода к диагностике шизофрении и, как следствие, к определению ремиссии: дименсиональный и категориальный, которые обеспечивают более четкие рамки данной дефиниции. В российской психиатрии был проведен целый ряд концептуальных исследований, посвященных изучению ремиссии при шизофрении. Эти работы касались преимущественно анализа динамики и типологии ремиссий при различных формах шизофрении [1–3, 5–7, 10]. Категориальный подход позволил дифференцировать ремиссии в зависимости от стойкости достигнутого терапевтического эффекта и по параметрам тяжести остаточных позитивных расстройств на симптоматические (с соучастием позитивной симптоматики) – тимопатическая, обсессивная, ипохондрическая, параноидная, и синдромальные (с дефицитарной негативной симптоматикой и личностными нарушениями) – стеническая, псевдопсихопатическая, апатическая, астеническая [11]. Однако категориальный подход к ремиссиям имеет ряд серьезных недостатков: субъективизм в оценке типа ремиссии, отсутствие операциональных критериев и оценки степени социальной дезадаптации. Кроме того, нет единого мнения о необходимости выделения и границах временного критерия. Существующие международные критерии ремиссии (МКР) основаны на оценке выраженности 8 показателей шкалы PANSS [24] и в соответствии с 3-факторной дименсиональной моделью шизофрении [33] включают позитивный фактор (бред, галлюцинаторное поведение, необычное содержание мыслей), фактор «дезорганизации» (расстройства мышления, манерность и позирование) и
негативный фактор (притупленный аффект, социальная отгороженность, нарушение спонтанности и плавности речи). Для установления ремиссии все эти симптомы должны полностью отсутствовать или быть очень слабо выражены (1–3-й уровень по шкале PANSS) на протяжении 6 мес [13]. Последующие поперечные натуралистические исследования показали широкую вариабельность оценок симптоматического критерия МКР в различных популяциях больных шизофренией, но в целом этому уровню соответствовало около 1/3 амбулаторных больных [16, 21, 22, 29, 31]. Около 70–80% больных в натуралистических проспективных или терапевтических исследованиях удерживают этот статус более 6 мес [14, 15, 20, 23, 25, 35, 36, 39, 43], однако в недавнем немецком натуралистическом исследовании только от 10,3 до 13,2% больных в течение года удовлетворяли МКР [42, 44], а в исследовании CATIE в течение полугода – только 11,7% [30]. Эти оценки с точки зрения предложенных критериев позволяют предположить, что подавляющее большинство больных шизофренией находятся в постоянном обострении, что не отвечает клинической реальности. В дальнейших исследованиях были обнаружены дополнительные ограничения МКР. Во-первых, предложенный пороговый уровень для выбранных симптомов был достижим только примерно для 20% клинически стабильных пациентов [9, 28]. Во-вторых, T.Wobrock и соавт. [41] выявили, что при различных вариантах диагноза по МКБ-10 имеется неодинаковая возможность достижения ремиссии. Так, наибольший шанс достижения ремиссии имеется у пациентов с диагнозом параноидной шизофрении (OR=1,54), а наименьший – при резидуальной шизофрении (OR=0,41). При остальных формах отношение шансов не достигло статистической значимости. В-третьих, J.Eberhard и соавт. [17] показали, что не все предложенные 8 симптомов по PANSS специфичны для диагностики ремиссии при шизофрении в сравнении с другими психотическими расстройствами и расстройствами с психотическими симптомами. Наиболее нехарактерным симптомом являлось «нарушение спонтанности и плавности речи» (N6). В результате дискриминантного анализа было выявлено, что наиболее отличительными симптомами являлись «депрессия» (G6) и «загруженность психическими переживаниями» (G15). Кроме того, авторы настаивают на включении в критерии ремиссии пункта «осознание и критика к заболеванию» (G12), указывая на тесную взаимосвязь с выраженностью нейрокогнитивных расстройств и адекватной самооценкой и самоконтролем у пациентов. На тесную связь когнитивных нарушений с качеством и стабильностью ремиссии указывалось и в других исследованиях [14, 22, 35]. Наконец, ряд авторов указывает, что симптоматический критерий МКР носит больше неспецифический характер и мало чем отличается, например, от глобальной оценки тяжести психоза по шкале CGI-SCH, по которой ремиссия определяется при слабой или менее выраженности психоза [21, 27, 29]. Очевидно, что к основным недостаткам МКР следует отнести их низкую чувствительность, особенно к непрерывным формам течения заболевания, отсутствие параметров социального функционирования, а также игнорирование качества и психопатологических особенностей ремиссии при различных формах и типах течения шизофрении, включая аффективные симптомы, когнитивные нарушения, критику к заболеванию и компенсаторные личностные феномены. Таким образом, представляет интерес разработка и валидизация стандартизированных критериев ремиссии с учетом отдельных клинических форм и типов течения заболевания, категориальной типологии ремиссий, а также показателей социального функционирования. П С И Х И А Т Р И Я И П С И Х О Ф А Р М А К О Т Е Р А П И Я Т о м 1 4 № 2 ИССЛЕДОВАТЕЛЬ – ПРАКТИКЕ 11 Материал и методы исследования С целью разработки и валидизации стандартизированных клинико-функциональных критериев ремиссии (СКФКР) исследование проводилось в 3 этапа: • на 1-м этапе – проводилось популяционное поперечное исследование в рамках 2 участков Московского психоневрологического диспансера с выявлением процента больных, соответствующих и не соответствующих МКР, с последующим проспективным 6-месячным наблюдением устойчивости ремиссии (cross-sectional population study with 6-month follow-up period), выявлялась частота и специфичность клинических типов ремиссий соответственно диагнозу по МКБ-10; анализировались частота и выраженность отдельных симптомов PANSS с точки зрения 3-факторной модели шизофрении и российской категориальной типологии; • на 2-м этапе в группе стабильных пациентов, не соответствующих в течение 6 мес критериям ремиссии, и с целью оценки дополнительных возможностей достижения ремиссии на одном из участков проспективно сравнивались 2 натуралистических фармакотерапевтических подхода: современный – монотерапия пролонгированным рисперидоном и на 2-м участке рутинный – преимущественно антипсихотики I поколения (12-месячное наблюдательное терапевтическое исследование); на основании полученных на 2 этапах данных были сформулированы новые дифференцированные СКФКР; • на 3-м этапе проводилась валидизация разработанных СКФКР в рамках реанализа баз данных поперечного популяционного исследования и проспективного натуралистического фармакотерапевтического исследования, а также в независимом сравнительном рандомизированном исследовании длительной антипсихотической терапии с применением пролонгированной формы рисперидона (RLAI) и пероральной формы оланзапина и в независимом поперечном популяционном исследовании амбулаторных пациентов на новой выборке больных. При этом СКФКР во всех исследованиях сравнивались с МКР. Первый и второй этапы исследования были проведены на базе Психоневрологического диспансера (ПНД) №21 г. Москвы. Исследование проводилось на двух случайно выбранных психиатрических участках, где были обследованы все пациенты с диагнозом шизофрении (F20.0, F20.1, F20.2, F20.3, F20.5, F20.6) и шизоаффективного расстройства (F25) по МКБ-10. Пациенты с диагнозами F20.8 (другая шизофрения) и F20.9 (шизофрения неуточненная) и другие психотические, шизотипическое и бредовые расстройства исключались. Дополнительно оценивалось количество стабильных в течение 6 мес пациентов, но не соответствующих критериям ремиссии. Стабильность определялась как отсутствие изменения суммарного балла по PANSS>20% и/или более 1 балла по пунктам позитивной подшкалы PANSS – P1, P2, P3 и P6, вне зависимости от исходной тяжести симптомов. Качественные типы ремиссий в соответствии с классификацией А.Б.Смулевича [11] дифференцировались на симптоматические (тимопатическая, обсессивная, ипохондрическая, параноидная) и синдромальные (стеническая, псевдопсихопатическая, апатическая, астеническая). Однако понимание некоторых типов ремиссий было ближе к дефиниции Г.В.Зеневича [2], где для выделения определенного варианта брался ведущий признак (симптом или группа симптомов), наиболее яркий и характерный в структуре ремиссии. Учитывалось также иерархическое распределение вариантов ремиссии по типу личностной сохранности и варианту компенсаторных механизмов по А.П.Коцюбинскому с соавт. [3]. На 2-м этапе всем стабильным больным, которые не удовлетворяли симптоматическому критерию ремиссии, было предложено участие в годовом проспективном на-
Page 1 and 2: ПСИХИАТРИЯ И ПСИХО
Page 3 and 4: ПСИХИАТРИЯ И ПСИХО
Page 5 and 6: I. Важность синдром
Page 7 and 8: блюдается борьба д
Page 9: П С И Х И А Т Р И Я И П
Page 13 and 14: Таблица 1. Категори
Page 15 and 16: Таблица 2. СКФКР с у
Page 17 and 18: 4.3. Результаты вали
Page 19 and 20: внимание на поиске
Page 21 and 22: П С И Х И А Т Р И Я И П
Page 23 and 24: 2. Kennedy SH et al. Treating depre
Page 25 and 26: Рис. 1. Средние изме
Page 27 and 28: Представленные рез
Page 29 and 30: френией, улучшая ко
Page 31 and 32: юношеского возраст
Page 33 and 34: Обсуждение По резу
Page 35 and 36: Затяжные формы нев
Page 39 and 40: был частичным. Посл
Page 42 and 43: К генетическим фак
Page 44 and 45: ния НЗ с механизмам
Page 46 and 47: для рутинной практ
Page 48 and 49: Таблица 1. Доли (%) па
Page 52 and 53: Таблица 1. Варианты
Page 54 and 55: Углубление терапев
Page 56 and 57: Алгоритмы дифферен
Page 58 and 59: Таблица 1. Ранги рек
Page 60 and 61:
депрессантов, обсу
Page 62 and 63:
В концептуальном п
Page 64 and 65:
возможность: «Приз
Page 66 and 67:
можна, ей обычно от
Page 68:
Классификация БАР
Page 71 and 72:
В качестве основны
Page 73 and 74:
П С И Х И А Т Р И Я И П
Page 75 and 76:
было показано поло
Page 77 and 78:
ли неподдельный ин
show all

PDF 8 MB - Consilium Medicum

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?