PDF 8 MB - Consilium Medicum

More documents

Recommendations

Info

могли быть как положительными, так и негативными, они активно интересовались особенностями отношений в коллективе отделения, то больных с шизофренией эти отношения интересовали значительно меньше, в том числе с лечащим врачом и взаимодействием с ним в ходе клинического интервью. В процессе клинического наблюдения отсутствовала критика к своему поведению, пациенты же с затяжными формами невротических расстройств, имевших стиль воспитания по типу потворствующей гиперопеки, также могли проявлять сниженную критику в отношении своих завышенных требований к персоналу, но при этом в беседе демонстрировали понимание сути замечаний. При шизофрении характерно наличие стереотипных, клишированных форм реагирования. Имеющиеся в 2 группах трудности сосредоточения проявлялись по-разному. Если у невротических пациентов они обусловлены либо высоким уровнем тревоги и быстрой истощаемостью внимания, либо астенизацией, то при шизофрении это связано с когнитивным дефицитом и проявляется в затрудненном или искаженном понимании простых заданий. Уход от реальности и увлечение своими проблемами свойственно 2 группам, однако у пациентов с невротическими расстройствами фантазии носили в основном компенсаторный характер, в них пациент осуществлял реализацию своих желаний, не прикладывая собственных усилий. Больные шизофренией имели малопонятные фантазии и планы. При подробном анамнестическом интервью можно было обнаружить редуцированные психотические эпизоды в прошлом, элементы сверхценных идей и идей отношений, носящих почти правдоподобный характер. Пациенты с психотическим расстройством демонстрировали отсутствие привязанности к близким, в уточняющей беседе с родственниками они часто отмечали резкое изменение отношений с момента начала заболевания, как будто «пациенты не росли в этой семье», иногда преобладало холодно-негативное отношение, чаще к матери. Больные с затяжными формами невротических расстройств могли демонстрировать равнодушие в адрес близких, за которым отчетливо читались фрустрированные эмоциональные потребности. Дополнительным диагностическим критерием было проведение терапии ex juvantibus, для чего использовались препараты из группы атипичных нейролептиков. При назначении антипсихотического лечения отмечалось выраженное улучшение у пациентов с шизофренией с восстановлением в ряде случаев внутрисемейных отношений без дополнительной направленной психотерапевтической коррекции. В целом можно говорить о несоответствии отдельных симптомов друг другу, как это свойственно клинической картине невротического расстройства. По выражению А.Н.Бунеева (1938 г.), «для структуры шизофренической симптоматики типична известная самостоятельность отдельных регистров психики, которая придает клинической картине своеобразную пестроту, осколочность и многоплановость». Клинический случай Больная К., 1984 г/р (27 лет). При поступлении предъявляла жалобы на трудности сосредоточения, общее снижение энергетического потенциала, головные боли, потерю смысла жизни, межличностные трудности, частые конфликты с матерью. Пациентка не считала, что нуждается в лечении, обратилась по настоянию матери. Анамнез. Родилась в Оренбурге, в возрасте 17 лет поступила на факультет журналистики СПбГУ и переехала в Санкт-Петербург. Наследственность отягощена алкоголизмом отца. Семья была известной в городе, пользовалась большим уважением. Отец был успешным публици- П С И Х И А Т Р И Я И П С И Х О Ф А Р М А К О Т Е Р А П И Я Т о м 1 4 № 2 ИССЛЕДОВАТЕЛЬ – ПРАКТИКЕ 38 стом, мать работала редактором в издательстве. Перинатальные вредности отсутствовали; роды без осложнений. Пациентка – младшая из 2 детей, сестра на 8 лет старше, также журналистка. Атмосфера в семье была напряженной, конфликтной из-за пьяных скандалов отца, во время которых пациентка сильно пугалась, любила прятаться в кладовке и «убегать в мир фантазий». В возрасте полутора лет в течение года жила у бабушки, что с большой обидой до сих пор напоминает матери. Считает, что разлука с родителями была психотравмирующей. Более близкими отношения были с отцом, но носили противоречивый характер из-за того, что его поведение в пьяном виде сильно контрастировало с обычным трезвым. С детства отличалась развитым воображением, любила придумывать свои собственные игры. В школе были трудности социализации, чувствовала, что отличается от сверстников, была ранимой, но училась очень хорошо. Часто пропускала школьные занятия из-за разных заболеваний. Занималась музыкой, живописью, писала стихи, в беседе предъявляет матери претензии, что та не отдала ее в художественную школу. В возрасте 13 лет в связи с конфликтами с учителями была вынуждена сменить школу. Из-за общего недовольства школьной ситуацией совершила суицидную попытку демонстративного характера. В настоящее время не может объяснить, почему так поступила, рассказывает об этом безэмоционально, дистанцированно. Со слов пациентки, сверстники уважали ее за ум, но часто посмеивались, считали чудаковатой, близких друзей не было. Окончила 11 классов общеобразовательной школы. Самостоятельно поступила на бюджетное отделение факультета журналистики СПбГУ, с учебой справлялась, училась на «4» и «5», получала повышенную стипендию, затем занятия неожиданно бросила, объясняя это тем, что «считала необходимым узнать жизнь, какая она на самом деле». Начала работать журналистом, часто меняла места работы, не могла найти общий язык с руководителями. Делала журналистские репортажи, писала заметки, в основном освещая события «альтернативной» культурной жизни. Отмечались астенические состояния, жаловалась на низкую работоспособность из-за быстрой утомляемости и трудностей сосредоточения, «для тонуса» часто употребляла кофеин-, тауринсодержащие «энергетические» напитки. В течение последних 2 лет не работает, живет на иждивении матери, которую обвиняет в отсутствии взаимопонимания и своем плохом самочувствии, настроена враждебно по отношению к ней и сестре. В последнее время сузила круг контактов, объясняет это отсутствием собственного дохода. Сестра замужем, проживает отдельно, работает главным редактором в одной из газет. Перенесенные заболевания. Детские и простудные инфекции, повторные черепно-мозговые травмы без потери сознания. Месячные с 15 лет, регулярные. Половая жизнь с 19 лет эпизодического случайного характера, не замужем, отношения с мужчинами носят платонический, романтический характер, влюбляясь, не пыталась построить с объектом влюбленности реальных отношений, предпочитая собственные интерпретации его поступков и фантазии. Выраженные психические нарушения, отмеченные с осени 2002 г., развились постепенно, проявлялись в сниженном настроении, экзистенциальном кризисе, чувстве внутренней пустоты, бессмысленности существования, утраты планов и целей, суицидальных фантазиях без тенденции к их реализации, конкретных планов и намерений. Поступила в отделение неврозов и психотерапии НИПНИ им. В.М.Бехтерева, где заболевание было расценено как расстройство адаптации с нарушением эмоций и поведения, депрессивным синдромом, эффект от лечения
был частичным. После выписки четкой структуры дня и занятости не имела. Посещала различные компании, отношения с другими людьми носили поверхностный характер, эпизодически злоупотребляла алкоголем. После возвращения с одной из вечеринок была избита в подъезде, по поводу последствий черепно-мозговой травмы лечилась у невропатолога. Последующее снижение жизненного тонуса и работоспособности объясняла черепно-мозговой травмой. Проживая совместно с матерью на ее содержании, пренебрегала выполнением домашних обязанностей, игнорировала ее потребности, вела себя эгоцентрично. К близким относилась негативно, с немотивированной враждебностью, обвиняла мужа сестры в избиении, что не подтвердили другие родственники. Периодически с астено-депрессивными жалобами обращалась к невропатологам. К своему поведению и образу жизни относилась без критики. Осенью 2010 г. по настоянию матери повторно поступила на лечение в отделение неврозов и психотерапии НИПНИ им. В.М.Бехтерева. При поступлении предъявляла жалобы на сниженную работоспособность, трудности сосредоточения, инверсию суточного ритма, гиперсонливость, ощущения быстрой «умственной истощаемости», падение жизненного тонуса, конфликтные отношения с матерью и сестрой. Описывала конфликты стереотипно, монотонно. Психический статус. Ориентированна всесторонне правильно, бредовых идей не высказывает. Конфликтные отношения с матерью и сестрой имеют сверхценный характер, не сопровождаются истинными эмоциональными переживаниями. Аффект несколько уплощенный, монотонный, наблюдается стереотипия аффективных проявлений на различные по своей значимости стимулы, галлюцинаторные переживания отрицает, мышление аморфное с элементами резонерства, нецеленаправленное, имеются трудности сосредоточения, часто не может ответить конкретно на вопрос, настроение снижено с преобладанием апатии, имеется истерический рисунок поведения с оттенком гротескности, одета провокационно, но с элементами неряшливости, имеется неловкость моторики. Сон с инверсией суточного ритма, эпизодами гиперсонливости, с трудом начинает день. В контакт вступает формально, отстраненно, не заинтересована реакциями собеседника, без опасных и суицидных тенденций. Результаты экспериментально-психологического исследования: отмечаются нарушения мышления. Целенаправленности: «Пустая бочка гремит пуще» – незнающий человек слишком мало знает, чтобы судить о важных вещах; опора на латентные признаки: при сравнении «ветер и соль» – «диффузия частиц, от ветра не получишь горечи, от соли не получишь прохлады». Пиктограммы: «надежда» – «костюм и крестик». «Костюм – это одежда, созвучно со словом надежда, а крестик означает, что первая буква в этом слове должна быть другой». Личностные опросники выявили такие свойства, как эмоцио- П С И Х И А Т Р И Я И П С И Х О Ф А Р М А К О Т Е Р А П И Я Т о м 1 4 № 2 ИССЛЕДОВАТЕЛЬ – ПРАКТИКЕ нальное своеобразие, дисгармоничность, недостаточная зрелость, трудности межличностного общения. В отделении был поставлен диагноз шизотипического расстройства (психопатоподобной шизофрении), назначено лечение сердолектом 16 мг/сут. Проводилась суппортивная психотерапия. Больная стала мягче, ее поведение и мышление упорядоченнее, значительно редуцировалась депрессивная симптоматика. За период наблюдения после 5 нед терапии исчезли жалобы депрессивного характера с формированием эутимного фона настроения, улучшилась работоспособность, улучшилось отношение к родственникам. В период катамнестического наблюдения, через 3 мес после выписки, пациентка восстановилась на заочное отделение в СПбГУ, успешно сдала сессионные экзамены, отмечена большая вовлеченность в деятельность, появились попытки ресоциализации, восстановила частично старые контакты, начала работать на гонорарной основе. В эмоциональной сфере имели место нарастание признаков эмоциональной реактивной лабильности, стабилизация общего фона настроения. В поведении стала более упорядоченной, менее конфликтной, стала лучше дифференцировать свое негативное отношение и враждебность других. Пациентка стала более дифференцированно сообщать во время визитов о своем состоянии. Конфликты с родственниками значительно дезактуализировались, восстановила отношения с сестрой, сохранилась определенная неловкость моторики, чудаковатость, эксцентричность по типу «фершробен» в манерах и облике. Пациентка соблюдает режим приема препарата, заботится об их своевременном приобретении, планово приходит на амбулаторный прием. Список использованной литературы 1. Амбрумова А.Г. К вопросу об ипохондрическом развитии личности (в частности, его неблагоприятном варианте). Вопр. клиники, патологии и терапии психических заболеваний. М., 1972; с. 324–8. 2. Бунеев А.Н. Психогенные реакции и их судебно-психиатрическое значение. Проблемы судебной психиатрии. Под ред. Ц.М.Фейнберг. Сб. 5. М., 1946; с. 159–79. 3. Галиев Р.Ф. Психотерапевтическая резистентность у больных неврозами (клиническое, психологическое и социально-психологическое исследование). Автореф. дис. … канд. мед. наук. НИПНИ им. В.М.Бехтерева. СПб., 1998. 4. Карвасарский Б.Д. Неврозы: руководство для врачей. М.: Медицина, 1990. 5. Лакосина Н.Д. Неврозы, невротические развития личности. Клиника и лечение. Под ред. Н.Д.Лакосиной, М.М.Труновой. М.: Медицина, 1994; с. 24–5. 6. Мясищев В.Н. Личность и неврозы. Л.: ЛГУ, 1960. 7. Пантелеева Г.П., Цуцульковская М.Я., Беляев Б.С. Гебоидная шизофрения. М.: Медицина, 1986. 8. Семенова-Тян-Шанская Н.В. Дифференциально-диагностические критерии ипохондрических состояний по катамнестическим данным. Автореф. дис. … канд. мед. наук. СПб НИПНИ им. В.М.Бехтерева. Л., 1980. 9. Смулевич А.Б. Малопрогредиентная шизофрения и пограничные состояния. М., 1987. 10. Тиганов А.С. Общая психопатология. М.: Мед. информ. агентство, 2008. 11. Федоров А.П. Затяжные неврозы и их профилактика. Автореф. дис. … д-ра мед. наук. СПб НИПНИ им. В.М.Бехтерева. СПб., 1995. Сведения об авторах Васильева Анна Владимировна – канд. мед. наук, вед. науч. сотр. отд-ния неврозов и психотерапии СПб НИПНИ им. В.М.Бехтерева, сертифицированный психиатр-психоаналитик (DAP). E-mail: annavdoc@yahoo.com Шлафер Александр Михайлович – врач-психиатр, ст. мед. представитель, представительство компании «Лундбек». E-mail: alsh@lundbeck.com 39
Page 1 and 2: ПСИХИАТРИЯ И ПСИХО
Page 3 and 4: ПСИХИАТРИЯ И ПСИХО
Page 5 and 6: I. Важность синдром
Page 7 and 8: блюдается борьба д
Page 9 and 10: П С И Х И А Т Р И Я И П
Page 11 and 12: негативный фактор (
Page 13 and 14: Таблица 1. Категори
Page 15 and 16: Таблица 2. СКФКР с у
Page 17 and 18: 4.3. Результаты вали
Page 19 and 20: внимание на поиске
Page 23 and 24: 2. Kennedy SH et al. Treating depre
Page 25 and 26: Рис. 1. Средние изме
Page 27 and 28: Представленные рез
Page 29 and 30: френией, улучшая ко
Page 31 and 32: юношеского возраст
Page 33 and 34: Обсуждение По резу
Page 35 and 36: Затяжные формы нев
Page 37: П С И Х И А Т Р И Я И П
Page 42 and 43: К генетическим фак
Page 44 and 45: ния НЗ с механизмам
Page 46 and 47: для рутинной практ
Page 48 and 49: Таблица 1. Доли (%) па
Page 52 and 53: Таблица 1. Варианты
Page 54 and 55: Углубление терапев
Page 56 and 57: Алгоритмы дифферен
Page 58 and 59: Таблица 1. Ранги рек
Page 60 and 61: депрессантов, обсу
Page 62 and 63: В концептуальном п
Page 64 and 65: возможность: «Приз
Page 66 and 67: можна, ей обычно от
Page 68: Классификация БАР
Page 71 and 72: В качестве основны
Page 75 and 76: было показано поло
Page 77 and 78: ли неподдельный ин

PDF 8 MB - Consilium Medicum

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?