PDF 8 MB - Consilium Medicum

More documents

Recommendations

Info

В концептуальном плане также важно подчеркнуть, что русская психиатрия развивалась в теснейшей связи с западно-европейскими психиатрическими школами, особенно немецкой и французской. Стоило бы напомнить, что Э.Крепелин 5 лет трудился в нашем отечестве – в психиатрической клинике Дерптского (Тартуского) университета. А Карл Ясперс ввел в свою «Общую психопатологию» достижения нашего В.Х.Кандинского, которые он считал фундаментальными. В дореволюционный период Н.Н.Баженов, А.Н.Бернштейн, П.Б.Ганнушкин и многие другие проходили стажировку в ведущих клиниках Европы, в том числе у Крепелина. А язвительно-остроумный Павел Якобий считался равно русским и французским психиатром. Стоило также напомнить имена иммигрантов-психиатров, внесших замечательный вклад в советскую психиатрию, но особенно Артура Кронфельда (талант которого мы не уберегли 16.10.1941). Все это важно с методологической точки зрения, ведь составлению проекта НКПБ необходимо должна предшествовать разработка ее концепции. Поэтому анализ и обсуждение проекта одновременно будет касаться системной разработки принципов, структуры и содержания концепции будущей НКПБ. Тем не менее опубликованный материал имеет уже немалое значение, в частности педагогическое, ибо возвращает юное поколение психиатров к основам клинической психопатологии как фундаменту психиатрии. И это очень важно в практическом отношении. Ведь вопреки заклинаниям зарубежных и российских ученых в якобы узко инструментальном, «статистическом» назначении МКБ-10 стала инструкцией в диагностике. Ее аргументами оперируют психиатры в дифференциальной диагностике на кафедральных клинических разборах, в клинической и экспертной судебно-психиатрической практиках, на ее основе заполняются «статкарты выбывшего из стационара» и разрабатываются стандарты лечения как оказания «психиатрических услуг» в нашу рыночную эпоху. А между тем в ее основу положены классификации (DSM-III, DSM-III-R и DSM-IV) одной из самых несовершенных психиатрий в мире, к тому же размытой психоанализом и похожей подчас на антипсихиатрию. Убедительно это показывают и доказывают авторы [1–3], цитируя американского психиатра N.Andreasen, говоря о регрессивности DSM как прототипе психиатрической 5-й главы МКБ- 10. Основные тезисы N.Andreasen в педагогических и научных целях целесообразно подчеркнуть. DSM фактически стала диагностическим руководством в клинике и в научных исследованиях, препятствуя клиническому изучению пациента и предоставляя врачам и научным исследователям «неверную, необоснованную, не пригодную для науки стандартную номенклатуру диагнозов» не то заболеваний, не то просто «расстройств». Это положение загубило разлагающуюся американскую психиатрию, которую автор предлагает лечить «обратным планом Маршалла», чтобы европейцы смогли спасти американскую науку с помощью сохранившихся клинических и феноменологических традиций. Поэтому необходима неотложная клиническая подготовка специалистов, иначе «через 10 лет американская психиатрия будет представлять унылую, серую и бесплодную пустыню» [2]. Из российских исследователей отмечена [3] взвешенная критическая позиция Ю.С.Савенко, хотя у нас наблюдаются более разрушительные процессы. Ведь отечественной психиатрии в отличие от американской есть, что терять. И совсем не оправдались упования профессора С.Ю.Циркина в предисловии к русскому изданию МКБ-10 (1994 г.), будто она «предназначена прежде всего для статистических целей и не должна подменять собой концептуальных (т.е. клинико-нозологиче- П С И Х И А Т Р И Я И П С И Х О Ф А Р М А К О Т Е Р А П И Я Т о м 1 4 № 2 ТОЧКА ЗРЕНИЯ 62 ских. – Прим. В.О.) классификаций, сохраняющих свое значение для психиатрической науки и практики» [6]. Ведь ее подзаголовок недвусмысленно говорит, что это «клинические описания и указания по диагностике» (курсив мой. – Прим. В.О.). Правда, и сам С.Ю.Циркин, противореча и поправляя себя, в руководстве по психиатрии в 2 томах под редакцией академика РАМН А.С.Тиганова подчеркивает: «значение психиатрических систематик, особенно воспроизводимых (МКБ-10, DSM-IV), определяется, прежде всего, их важностью в диагностическом процессе» [4]. При всех этих противоречивых воззрениях на диагностическое значение и предназначение МКБ-10 мне не встретились элементарные суждения, которые упраздняют эти споры. Речь идет о подчеркнутых различиях в смыслах заглавий МКБ-9 и МКБ-10. Если первая называется «Руководство по международной статистической классификации болезней, травм и причин смерти» [7], то в последней исчезло определение «статистическая», а вместо него возникли императивные «указания по диагностике»: «Международная классификация болезней (10-й пересмотр). Классификация психических и поведенческих расстройств. Клинические описания и указания по диагностике» [6]. Так или иначе, но и на практике эти «диагностические указания», якобы основанные на «клинических описаниях», исполняются в российской психиатрии до такой степени, что наши «национальные руководства» по психиатрии и наркологии напоминают порой скучные, на десятки страниц развернутые комментарии к МКБ-10, ее рубрикам и подрубрикам. Конечно, как справедливо призывает N.Andreasen, необходимо незамедлительно воспитывать настоящих клиницистов, чтобы спасти психиатрию. Но все дело в том, что психиатрическая наука постигается за годы и десятилетия обучения, и только в научной школе, с помощью учителей, да и то далеко не всеми психиатрами (К.Ясперс). Неслучайно академик А.В.Снежневский, счастливо сочетавший таланты ученого и руководителя психиатрической науки, с пристальным вниманием отбирал научные кадры. Его кадровая формулировка: «не видит больных» – была окончательным диагнозом и прогнозом, который неизбежно сбывался независимо от защиты диссертаций и высоты карьеры. Таким образом, одно только самообразование в клинической психопатологии бесплодно. И коль скоро научная европейская и отечественная школы будут загублены на корню, процесс «американизации психиатрии» станет необратимым (N.Andreasen, здесь и далее цитаты приводятся по П.В.Морозову [2, 3]). Стало быть, наша первоочередная задача – сохранить отечественную психиатрическую школу. Так что обсуждение МКБ и 10-го, и 11-го пересмотров ВОЗ на пути создания НКПБ необходимо как клинический диагноз для адекватного лечения. Между тем при формулировках «недостатков или негативных черт МКБ-10» недостаточно четко понимается и указывается главное, хотя это «главное» при внимательном рассмотрении очевидно с самого начала – до внедрения МКБ-10 в российскую психиатрию. Достаточно было посмотреть на эту классификацию с историко-психиатрической перспективы и задаться вопросом: в какую эпоху отброшена психиатрия в концепции МКБ-10? Поэтому, обобщая критические положения упомянутых авторов о МКБ-10, необходимо привести несколько принципиальных замечаний. 1) Выполняя поручение ВОЗ, бывший австрийский психиатр Erwin Stengel предложил убрать этиологический принцип [3] и употреблять диагностические термины лишь в качестве функциональных наименований, харак-
теризующих отклонения от нормы 1 . Однако в клинической психопатологии как части общей патологии человека нет понятий «нормы и отклонений от нормы», а есть здоровье и болезнь (патология). Поэтому отказ от этиологического принципа и отмена фундаментальных понятий «болезни» и «здоровья» были фактически отказом от основополагающих понятий медицины, в том числе и от понятия патогенеза. А последнее является определяющим в понятии психопатологического синдрома как комплекса взаимосвязанных симптомов, детерминированного патогенезом болезни. Поэтому очевидно, что так называемые «синдромы» в Глоссарии МКБ-10 по определению синдромами не является, а представляют собой стандартные наборы даже не симптомов, а условных функциональных признаков, не детерминированных патогенезом и, следовательно, лишенных какого бы то ни было медицинского, патологического значения. В результате 5-я глава вышла за рамки МКБ-10 как классификации болезней, т.е. вышла за пределы клинической психопатологии и превратилась в договорный набор комплексов признаков – «классификацию психических и поведенческих расстройств». Научные понятия болезни (nosos), патологического процесса и патологического состояния (pathos) легко подменили обиходным неопределенным словом «расстройство». Неудивительно, что с позиций МКБ-10 невозможно защитить психиатрию от нападок легиона антипсихиатров (например, саентологов), ибо они точно так же игнорируют объективную реальность психических заболеваний. Чтобы избежать разногласий в подходах к проблемам этиологии в национальных психиатрических школах, E.Stengel «выплеснул» вместе с разногласиями сам этиологический принцип – причинность и детерминизм как фундаментальные категории науки, хотя против этих принципов в науке вряд ли кто рискнул выступить. В результате 5-я глава МКБ-10 вышла за пределы патологии человека и наук о природе вообще. Вот корень и суть создавшейся проблемы, которые нужно ясно осознавать независимо от формально «объективных» подходов – «инвентаризации», взвешивания, сопоставления «позитивных» и «негативных» сторон МКБ и т.п. 2) Действительно, ближе всего к пониманию этой сути стоят австрийские психиатры P.Berner и Kufferle [3], указывая, что атеоретическая DSM игнорирует фундаментальные основы психопатологии, что приводит к растворению классических феноменологических понятий и синдромов. Правда, стоит подчеркнуть, что понятие синдрома как клинико-патогенетической категории там не рассматривается изначально, а что касается употребляемого в DSM термина «синдром», то это просто слово, за которым нет научного понятия. Следовательно, DSM и МКБ-10, с одной стороны, и научный Глоссарий клинических синдромов – с другой, не совместимы, поскольку не имеют общего языка понятий. 3) Неполное, на наш взгляд, понимание ее сути с этой точки зрения и приводило к тщетным надеждам хоть на какой-то прогресс и запоздалым разочарованиям. Например, напрасны были ожидания, что МКБ-10 поможет ученым-биологам в «поиске психобиологических коррелятов психических заболеваний. Признаю, что эти надежды не оправдались» [2]. Они и не могли оправдаться, так как по- П С И Х И А Т Р И Я И П С И Х О Ф А Р М А К О Т Е Р А П И Я Т о м 1 4 № 2 ТОЧКА ЗРЕНИЯ 63 иск клинико-биологических коррелятов не мог быть успешно реализован в условиях устранения самого понятия «психических заболеваний». 4) Подобные ожидания приводили и к другому заблуждению, что «дальнейший прогресс преодолеет эти трудности» или будто «антинозологический подход при всех благих намерениях авторов унифицировать оценку психических заболеваний все дальше возвращает психиатров на уровень синдромологических подходов» [3]. К сожалению, и здесь все обстоит не совсем так. Как раз в клинических классификациях психических болезней опора на клинико-синдромальный уровень как клинико-диагностической единицы первого порядка (А.В.Снежневский) отвечает современным научным подходам [5]. Можно дискутировать классификацию форм шизофрений или психогений, но в отношении психопатологических синдромов, например синдрома Кандинского–Клерамбо 2, кататонического, делириозного, онейроидного, корсаковского синдрома и т.д., спорить не приходится и, следовательно, можно прийти к национальному или международному консенсусу. Но, как показано, все дело в том, что так называемые «синдромы» в Глоссарии МКБ-10 таковыми не являются, ибо синдром – это клинико-патогенетическая категория общей патологии и общей психопатологии как клиническая диагностическая единица первого порядка (А.В.Снежневский). Тогда как в МКБ-10 Глоссарий так называемых «синдромов» превратился в стандартные наборы комплексов даже не симптомов, а условных признаков «психических или поведенческих расстройств или отклонений в развитии», не детерминированных патогенезом и, следовательно, лишенных какого бы то ни было медицинского патологического значения или, другими словами, «не пригодных для науки в связи с отсутствием обоснованности», как говорит N.Andreasen. Очевидно, ту же неприемлемую ошибку еще раньше допустил принимавший участие в МКБ-10 С.Ю.Циркин, утверждая, будто «основная часть функциональной и органически обусловленной психической патологии в МКБ-10 с точки зрения традиционной психиатрии представлена в виде синдромальных рубрик» [6]. 5) По-видимому, не имеет достаточных оснований ссылка П.В.Морозова на то, что «безусловно, наши недостаточные знания о природе психических заболеваний не позволяют исследователям избавиться от сложной, порой чересчур громоздкой терминологии, от многоступенчатой классификации психических заболеваний…» и надежда на то, что «дальнейший прогресс… преодолеет эти трудности» [3]. Да, существующие в психопатологии знания (как и в любой научной дисциплине) недостаточны, но это не должно позволять выбрасывать (по вненаучным соображениям) за борт МКБ ВОЗ фундаментальные категории как высшие достижения научной эпохи психиатрии: понятия болезни как психопатологического процесса – nosos и патологического состояния – pathos, клинико-патогенетическое понятие психопатологического синдрома, – и растворять их в обиходном представлении «психических или поведенческих расстройств, или отклонений в развитии». Интересно, но сам автор, подчеркивая «бесперспективность провозглашенного методологического подхода» [3] в МКБ-10, одновременно допускает «возможность ее усовершенствования» (там же), но тут же исключает эту 1 Понятие нормы чаще применяется в математике или прикладных дисциплинах как обобщающее понятие абсолютной величины числа, например нормы выработки, нормы прибыли, нормы рентабельности; либо в гуманитарных дисциплинах, например нормы права, санкционированные государством. Так называемая «нормальная форма», например в математической логике, – наиболее простая в каком-либо отношении, «стандартная» форма представления логических объектов; понятие о ней вводится в каждом конкретном случае посредством специальных определений (Энциклопедический словарь. Большая российская энциклопедия. М., 2011; с. 873; Философская энциклопедия. Т. 4. М., 1967; с. 97). Эти нормы, например языковые или социальные, представляют собой конкретные исторически сложившиеся или установленные стандарты соответствующей деятельности. Ничего подобного в МКБ-10 нет. 2 Отсутствует во всех современных классификациях. – Прим. ред.
Page 1 and 2:
ПСИХИАТРИЯ И ПСИХО
Page 3 and 4:
ПСИХИАТРИЯ И ПСИХО
Page 5 and 6:
I. Важность синдром
Page 7 and 8:
блюдается борьба д
Page 9 and 10:
П С И Х И А Т Р И Я И П
Page 11 and 12: негативный фактор (
Page 13 and 14: Таблица 1. Категори
Page 15 and 16: Таблица 2. СКФКР с у
Page 17 and 18: 4.3. Результаты вали
Page 19 and 20: внимание на поиске
Page 21 and 22: П С И Х И А Т Р И Я И П
Page 23 and 24: 2. Kennedy SH et al. Treating depre
Page 25 and 26: Рис. 1. Средние изме
Page 27 and 28: Представленные рез
Page 29 and 30: френией, улучшая ко
Page 31 and 32: юношеского возраст
Page 33 and 34: Обсуждение По резу
Page 35 and 36: Затяжные формы нев
Page 39 and 40: был частичным. Посл
Page 42 and 43: К генетическим фак
Page 44 and 45: ния НЗ с механизмам
Page 46 and 47: для рутинной практ
Page 48 and 49: Таблица 1. Доли (%) па
Page 52 and 53: Таблица 1. Варианты
Page 54 and 55: Углубление терапев
Page 56 and 57: Алгоритмы дифферен
Page 58 and 59: Таблица 1. Ранги рек
Page 60 and 61: депрессантов, обсу
Page 64 and 65: возможность: «Приз
Page 66 and 67: можна, ей обычно от
Page 68: Классификация БАР
Page 71 and 72: В качестве основны
Page 75 and 76: было показано поло
Page 77 and 78: ли неподдельный ин
show all

PDF 8 MB - Consilium Medicum

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?