PDF 8 MB - Consilium Medicum

П С И Х И А Т Р И Я И П С И Х О Ф А Р М А К О Т Е Р А П И Я Т о м 1 4 № 2
ОКНО В МИР
Расширение диагноза биполярного
аффективного расстройства:
преимущества и риски
В.Э.Медведев
Российский университет дружбы народов, Москва
Резюме. В статье обсуждается вопрос о том, могут ли биполярное аффективное расстройство и связанные с ним расстройства
с общими признаками и симптомами, помещаемые в разные диагностические категории МКБ-10 и DSM-IV, быть объединены
в более широко определяемую категорию «расстройства биполярного спектра». С позиции данного спектра представлена
возможность расширения диагноза биполярного расстройства. Однако до тех пор пока не будут получены убедительные данные
в пользу валидности расширения диагностической концепции, клиническое применение дименсионального биполярного
спектра должно проводиться с осторожностью.
Ключевые слова: биполярное аффективное расстройство, диагноз, концепция.
Widening the diagnosis of bipolar disorder: benefits and risks
V.E.Medvedev
Russian University of People’s Friendship, Moscow
Summary. There is a debate if bipolar and related disorders with common signs and symptoms which are currently defined as distinct
clinical entities in ICD-10 and DSM-IV may be better characterized within a more broadly defined «bipolar spectrum». From the position
of bipolar spectrum, the possibility of broadening the diagnosis of bipolar disorder has been proposed. However, until research findings
can provide evidence as to validity of a broader diagnostic conceptions, clinical expansion to a dimensional bipolar spectrum should be
considered with caution.
Key words: bipolar affective disorder, diagnosis, conception.
История наблюдений аффективных фаз насчитывает
несколько сотен лет. В IV в. н.э. Posidonius впервые
обращает внимание на ежегодные смены мании
и депрессии у ряда больных. В начале XIX в. P.Pinel [69]
описывает заболевание, течение которого характеризуется
сменой рекуррентных летних маний рекуррентными
зимними депрессиями, и выделяет критерий сезонности,
ставший впоследствии одним из основных для диагностики
маниакально-депрессивного психоза (биполярного
аффективного расстройства – БАР). J.Esquirol [26] и
W.Griesinger [35] приводят описания циркулярных маний и
«меланхолии». J.Falret [27] обозначает алогичные состояния
как «циркулярное помешательство». В 1896 г. E.Kraepelin
[43] объединяет ранее описанные циклические мании
и депрессии понятием «маниакально-депрессивный
психоз», аргументируя общность состояний наличием наследственной
предрасположенности и фазной периодичности
течения.
Подходы к классификации БАР
В XX в. большее значение исследователи БАР начали
придавать полярности аффективных расстройств. Так,
K.Leonhard [44] разделяет моно- и биполярные формы фазных
расстройств настроения, высказывая предположение
о нозологической самостоятельности этих состояний.
J.Angst и соавт. [9] выделяют 2 подтипа биполярного психоза:
с чередованием депрессий и маний (I тип) или гипоманий
(II тип).
Поскольку до настоящего времени не существует достоверных
маркеров для БАР, диагноз основывается на клинической
оценке аффективных симптомов с целью соотнесения
их с диагностическими категориями (МКБ-10 или
DSM-IV) [68]. При этом противоречивость современных
представлений о структуре БАР и его месте среди других
психических расстройств находит отражение как при
оценке распространенности БАР, так и в международных и
национальных классификациях психических болезней.
В МКБ-10 расстройства настроения представлены синдромологически,
с учетом полюса и тяжести аффективных
67
фаз. По этой причине в группу БАР фактически включены
разные в нозологическом отношении состояния: как
собственно аффективные, так и аффективно-бредовые и
шизофренические психозы (депрессивные и маниакальные
состояния с неконгруэнтным аффекту бредом) [4].
В DSM-IV выделяется несколько типов БАР. Помимо биполярного
расстройства I и II типов, отдельно рассматриваются
аффективные фазы с быстрым чередованием эпизодов.
Кроме того, в американскую классификацию БАР
включена циклотимия.
Применение классификации DSM-IV привело к значительному
повышению надежности диагностики биполярного
аффективного расстройства [49, 79]. В то же время
используемые критерии БАР не позволяют распознавать
ранние проявления этого типа расстройств у многих больных
с признаками биполярного спектра [2, 34]. В связи с
этим в последние десятилетия развивается дискуссия о необходимости
расширения диагноза БАР.
G.Klerman [42] предлагает классификацию расстройств
биполярного спектра, куда, помимо чередования маний и
гипоманий с депрессиями (I и II тип), а также циклотимии
(III тип), включает монополярные и индуцированные антидепрессантами
гипомании/мании (VI и IV тип соответственно),
рекуррентные мании (VI тип), а также депрессии
у больных, чьи близкие родственники страдают БАР
(V тип). Последний тип БАР, очевидно, выделяется с учетом
данных о генетической предрасположенности к данному
заболеванию.
H.Akiskal и соавт. [7] приводят описания 7 типов БАР
(см. таблицу), среди которых выделяют вариант, при котором
депрессивные фазы развиваются у личностей гипертимного
склада («гипертимическая депрессия»), а также
«скрытую биполярность». По мнению авторов, некоторые
формы БАР тесным образом смыкаются с расстройствами
личности.
E.Gershon и соавт. [29], S.Ghaemi и соавт. [30] также предлагают
расширить границы расстройств биполярного
спектра за счет включения в группу атипичных аффективных
фаз (в том числе сезонного аффективного расстрой-