PDF 8 MB - Consilium Medicum

More documents

Recommendations

Info

ствие может служить причиной экзацербации психотических расстройств, является общепризнанным. Классические же признаки невротических расстройств, такие как развитие и течение невротических нарушений в тесной связи с психической травмой, выраженная зависимость динамики болезненных проявлений и изменение в лучшую или худшую сторону патогенной ситуации при затяжных невротических расстройствах, утрачивают свое первостепенное значение. Экспериментально-психологический метод имеет ограниченные возможности для проведения дифференциальной диагностики. Как указывает А.Б.Смулевич (1987 г.), при малопрогредиентной неврозоподобной шизофрении отсутствуют грубые нарушения мышления, об этом же пишет М.Я.Цуцульковская (1986 г.) в своей монографии, посвященной гебоидной, психопатоподобной шизофрении. Свойственные этим больным особенности мышления, такие как резонерство, соскальзывания, нецеленаправленность, аморфность, расплывчатость понятий, ригидность, стереотипии, аффективное обеднение, далеко не всегда выявляются при помощи стандартного набора экспериментально-психологических методик. Актуализация латентных признаков при проведении патопсихологического исследования – признак, ранее считавшийся патогномоничным для процессуальных больных, в настоящее время под влиянием социокультурных изменений нередко выступает как норма, широко используется в психологии рекламы и современных интеллектуальных играх. В результате этого личность с истерическими чертами, стремясь произвести впечатление на психолога, проводящего обследование, своими неординарными интеллектуальными способностями и «умением думать не как все» часто использует именно слабые признаки. Для уточнения дифференциально-диагностических представлений была детально проанализирована группа пациентов, которые обратились на лечение в отделение неврозов и психотерапии частично самостоятельно, частично по направлению специалистов и которым в результате наблюдения был установлен диагноз малопрогредиентной шизофрении. С этой целью было использовано представление о мультидименсиональном функциональном диагнозе, разработанном А.П.Коцюбинским и соавт. (2008 г.). Для уточнения критериев дифференциальной диагностики нами были отобраны и обследованы 34 пациента: 22 (64,7%) мужчины и 12 (35,3%) женщин. Средний возраст начала заболевания составил 26,6 года, при этом 2/3 пациентов имели нарушения еще в период обучения, но не всегда обращались к специалистам, в то время как более чем у 60% пациентов с затяжными невротическими расстройствами заболевание манифестировало в период начала самостоятельной жизни. В дифференциально-диагностическую контрольную группу больных шизофренией вошли пациенты с основными формами малопрогредиентной шизофрении (14 – с психопатоподобными расстройствами, 12 – с обсессивно-фобическими и 8 – с преобладанием небредовой ипохондрической симптоматики), проходившие стационарное лечение в отделении неврозов и психотерапии НИПНИ им. В.М.Бехтерева, у которых были установлены диагнозы шизофрении или шизотипического расстройства (по МКБ-10). По критериям исключения они не вошли в группу исследованных больных с затяжными формами невротических расстройств. Пациенты с малопрогредиентной неврозоподобной шизофренией с преобладанием деперсонализационных нарушений в связи с особенностью предъявляемых основных манифестных жалоб в виде аллопсихической и аутопсихической деперсонализации с ощущением блеклости, измененности окружающего, включения деперсонализаций в структуру панических атак, выраженности ангедонии по П С И Х И А Т Р И Я И П С И Х О Ф А Р М А К О Т Е Р А П И Я Т о м 1 4 № 2 ИССЛЕДОВАТЕЛЬ – ПРАКТИКЕ 36 типу «отчуждения витальности», снижения эмоциональной реактивности вплоть до anaesthesia psychica dolorosa, в связи с выраженной инаковостью их клинической картины также не включались в исследование. Из 34 пациентов с вялотекущей шизофренией в 4 случаях выявлен диагноз шизофрении среди родственников 1-й степени родства, что составляет 11,8%. В 8 (23,5%) случаях пациенты сообщали, что родственники отличались странностью, эксцентричностью в поведении, интравертированностью, испытывали трудности в установлении межличностных контактов, слыли местными чудаками, но никогда не попадали в поле зрения психиатра. В преморбидных личностных особенностях у 26 (76,5%) были выявлены трудности социализации в детских коллективах, притом что пациенты этим сильно не тяготились, инаковость, «бегство в мир фантазий» и другие черты шизоидного круга, в 8 (23,5%) наблюдениях заболевание манифестировало по типу атипичного пубертатного криза с немотивированным резким изменением характерологических черт и паттернов отношений, со слов совместно проживающих родственников. У пациентов с вялотекущей шизофренией с преобладанием обсессивно-фобических нарушений обращала на себя внимание причудливость обсессивно-фобических переживаний. Так, пациентка Н. 26 лет объясняла свой страх поездок в метро тем, «что направленные воздушные потоки и гул приближающегося поезда вызывают сильнейший непреодолимый страх», при уточняющих вопросах не могла более точно сформулировать, в чем заключается опасность подобных ситуаций. Сопровождение близких родственников не успокаивало пациентку. При невротических расстройствах в 86,4% наблюдений страх поездок в метро достаточно четко формулировался опасениями резкого ухудшения соматического самочувствия, неоказанием своевременной специализированной помощи. Прослеживалась четкая причинно-следственная связь между возникновением первого симпато-адреналового криза в метро и последующего условно-рефлекторного закрепления симптоматики в этой ситуации. В 16% случаев пациенты объясняли свой страх тем, что были непосредственными свидетелями, когда окружающие реагировали равнодушием на приступ болезненного состояния, например эпилептического припадка, который они однажды наблюдали в метро, и это яркое эмоционально-насыщенное переживание осталось у них в памяти. В половине наблюдений больных вялотекущей шизофренией (4 случая) обсессивно-фобические переживания носили нозоспецифический характер, имелись выраженные СПИДофобии, не связанные с незащищенными половыми контактами, в 2 случаях пациенты не вели половую жизнь, негативные результаты анализов не приносили им даже кратковременного успокоения, представления о возможности заражения и проявления заболевания не всегда совпадали с данными научной литературы, которые специфически перерабатывались больными. Имевшие место в 11 (32,4%) наблюдениях, как при обсессивно-фобической, так и небредовой ипохондрической формах, панические приступы также имели ряд особенностей, отличавших их от пациентов с затяжными невротическими расстройствами. Панические приступы носили затяжной характер, возникали на фоне генерализованной тревоги, длительность приступов составляла до нескольких часов, значительно превышая таковую при невротических расстройствах, для которых было характерным возникновение первых нескольких развернутых панических приступов с дальнейшим их абортивным характером и формированием тревожного ожидания повторения приступа. У больных вялотекущей шизофренией опасения за свое здоровье и жизнь носили тотальный ха-
П С И Х И А Т Р И Я И П С И Х О Ф А Р М А К О Т Е Р А П И Я Т о м 1 4 № 1 ИССЛЕДОВАТЕЛЬ – ПРАКТИКЕ рактер и не были связаны с ситуациями, в которых обычно возникали приступы паники. Больные предъявляли категорические эгоцентричные требования к родственникам, чтобы они постоянно находились вместе с ними. Одновременно с этим в отличие от больных с невротическими расстройствами сопровождение родственников их не успокаивало, ограничительное поведение охватывало все сферы жизни. В 6 случаях тревожно-фобические переживания принимали характер панфобии, а панические приступы сопровождались явлениями выраженной деперсонализации. Защитные действия от паники носили характер сложных малопонятных и нередко вычурных ритуалов. У больных с затяжными невротическими расстройствами могли также возникать ритуальные действия, например ношение с собой амулета или иконы, которые, как правило, приобретались совместно или по настоянию представителей референтных групп. При небредовой ипохондрии преобладали сенестопатические жалобы, которые было трудно интерпретировать как вегетосоматические компоненты тревоги, опасения за свое здоровье носили сверхценный монотонный стереотипный характер и не выполняли функцию патологической адаптации в системе отношений пациента, когда, например, опасения за свое здоровье способствуют соблюдению режима трезвости, как это наблюдается при затяжном невротическом расстройстве с коморбидной алкогольной зависимостью. Отмечались нивелировка личностных черт, нарастание астенизации, пациенты не оживлялись при обсуждении результатов назначенных обследований, не интересовались в Интернете новой информацией относительно возможной причины своего недомогания, проявляли мало интереса к другим пациентам отделения со сходными симптомами. При невротических нарушениях во всех наблюдениях определялась сохранная аффективность, как бы пронизывающая всю симптоматику. Фиксация отдельных симптомов протекала по психогенному пути в соответствии со структурой мотивации пациента. Отдельные симптомы были включены в целостный невротический симптомокомплекс и находились в общем плане аффективных переживаний больного. Во время беседы пациенты с шизофренией могли проявлять бурные аффективные реакции, но при этом обращало на себя внимание отсутствие адресата, т.е. конкретного лица, на которое этот аффект мог быть направлен при одновременной стереотипности аффективных проявлений на разные по значимости стимулы. У пациентов с затяжными формами невротических расстройств при выраженных депрессивных состояниях могло наблюдаться снижение ситуативной реактивности в аффективных проявлениях, но при этом направленность аффективных реакций носила понятный характер и была связана либо с повторением значимых ситуаций, например предстоящими выходными днями и повторным переживанием покинутости. Даже притом что пациенты могли не осознавать, с чем связаны их эмоциональные реакции, они носили характер повторения в различных видах значимых ситуаций, имевших место в прошлом. При процессуальных расстройствах обращала на себя внимание парадоксальность аффективных проявлений, т.е. возникновение бурных реакций на незначимые или малозначимые ситуации при одновременном отсутствии эмоционального ответа на значимые ситуации. При всей выраженности у больных шизофренией наблюдался значительный диссонанс, аффективные проявления носили монотонный, уплощенный характер. Если пациенты с затяжными невротическими расстройствами достаточно быстро включали врача в систему значимых отношений, при этом эмоциональные реакции 37
Page 1 and 2: ПСИХИАТРИЯ И ПСИХО
Page 3 and 4: ПСИХИАТРИЯ И ПСИХО
Page 5 and 6: I. Важность синдром
Page 7 and 8: блюдается борьба д
Page 9 and 10: П С И Х И А Т Р И Я И П
Page 11 and 12: негативный фактор (
Page 13 and 14: Таблица 1. Категори
Page 15 and 16: Таблица 2. СКФКР с у
Page 17 and 18: 4.3. Результаты вали
Page 19 and 20: внимание на поиске
Page 23 and 24: 2. Kennedy SH et al. Treating depre
Page 25 and 26: Рис. 1. Средние изме
Page 27 and 28: Представленные рез
Page 29 and 30: френией, улучшая ко
Page 31 and 32: юношеского возраст
Page 33 and 34: Обсуждение По резу
Page 35: Затяжные формы нев
Page 39 and 40: был частичным. Посл
Page 42 and 43: К генетическим фак
Page 44 and 45: ния НЗ с механизмам
Page 46 and 47: для рутинной практ
Page 48 and 49: Таблица 1. Доли (%) па
Page 52 and 53: Таблица 1. Варианты
Page 54 and 55: Углубление терапев
Page 56 and 57: Алгоритмы дифферен
Page 58 and 59: Таблица 1. Ранги рек
Page 60 and 61: депрессантов, обсу
Page 62 and 63: В концептуальном п
Page 64 and 65: возможность: «Приз
Page 66 and 67: можна, ей обычно от
Page 68: Классификация БАР
Page 71 and 72: В качестве основны
Page 75 and 76: было показано поло
Page 77 and 78: ли неподдельный ин

PDF 8 MB - Consilium Medicum

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?