PDF 8 MB - Consilium Medicum

More documents

Recommendations

Info

2 (25%) пациентов. Средний балл по PANSS составил 40,4±4,0, а по шкале GAF – 78,3±4,5. При недифференцированной форме шизофрении средний балл по шкалам PANSS и GAF составил 66,8±11,0 и 58,5±6,3 соответственно. Варианты клинических типов ремиссий были различны: параноидная – 3 (37,5%), псевдопсихопатическая – 2 (25%), тимопатическая – 1 (12,5%), астеническая – 1 (12,5%). Резидуальная шизофрения характеризовалась преобладанием апатической ремиссии – 8 (32%), затем по частоте встречаемости шли тимопатическая – 4 (16%), псевдопсихопатическая – 4 (16%), параноидная – 3 (12%) и астеническая – 2 (8%). Простая форма шизофрении характеризовалась преобладанием негативной симптоматики и нарушением тонической оси, в связи с чем наблюдались апатическая – 4 (66,7%) и астеническая – 2 (33,3%) ремиссии. Средний балл по шкалам PANSS и GAF был равен 57,8±2,3 и 59,3±7,5 соответственно. При шизоаффективном расстройстве у большинства пациентов наблюдалась интермиссия – 5 (55,6%). Тимопатическая и астеническая ремиссии наблюдались у равного числа больных – у 2 (22,2%) каждая. Средний балл по PANSS был 41,9±6,2, по GAF – 79,8±4,6. Среди 53 больных, отвечавших МКР, у 28,3% наблюдалась интермиссия, у 30,2% – тимопатическая ремиссия, у 26,4% – астеническая, у 7,5% – стеническая, у 3,8% – параноидная, у 1,9% – ипохондрическая или псевдопсихопатическая. В группе стабильных 105 больных, не отвечавших МКР, 46,7% имели параноидный вариант ремиссии, 29,5% – апатический, 19,1% – псевдопсихопатический, 1,9% – астенический, остальные варианты встречались в единичных случаях. Другими словами, у больных с ремиссией по МКР встречались наиболее благоприятные варианты (стеническая, астеническая и тимопатическая) без выраженной дефицитарной и личностной патологии. Среди компенсаторных механизмов в этой группе больных преобладали полное разрешение психотической симптоматики с отторжением ее, двойственная оценка или рационализация психотических переживаний. В группе стабильных больных, которые не достигли МКР, чаще отмечались более тяжелые изменения личности (псевдопсихопатический, параноидный и апатический варианты ремиссий), а среди компенсаторных механизмов преобладали изоляция или амальгамирование психотических переживаний. Анализ клинических типов ремиссий выявил наиболее значимые области для разработки квантифицированных критериев ремиссии. Во-первых, это позитивная симптоматика, которая у многих стабильных пациентов не достигает предложенного симптоматического уровня по PANSS. Во-вторых, это негативная симптоматика (астенический синдром, апатоабулические проявления, уплощение эмоциональных проявлений, малая доступность, аутистичность). В-третьих, это нарушения мышления и речи и аффективная симптоматика (депрессия и нажитая циклотимия). Наличие компенсаторных механизмов, характерных для определенных типов ремиссий и форм шизофрении, указывает на необходимость выделения осознания болезни и критики к психопатологическим проявлениям как одного из важных компонентов ремиссии. Клинические типы ремиссий были проанализированы также согласно 3-факторной дименсиональной модели шизофрении. Оказалось, что не вся наблюдаемая симптоматика в период ремиссии укладывалась в рамки данной модели. Аффективная симптоматика представляется обязательной для включения в разработку стандартизированных критериев. Кроме того, выявился ряд других симптомов, которые также не были учтены МКР: волевые нарушения в виде нерешительности, амбивалентности при изменениях типа зависимой личности, нарушения П С И Х И А Т Р И Я И П С И Х О Ф А Р М А К О Т Е Р А П И Я Т о м 1 4 № 2 ИССЛЕДОВАТЕЛЬ – ПРАКТИКЕ 14 контроля импульсивности и внутренних побуждений при псевдопсихопатической ремиссии, малоконтактность и эмоциональная отгороженность при аутистической ремиссии, а также дисбулические нарушения при псевдопсихопатической ремиссии и изменениях типа «фершробен». Была прослежена выраженность 8 симптомов по PANSS, предложенных Международной группой для диагностики ремиссии. Оказалось, что для некоторых форм шизофрении предложенный порог в 3 балла и менее по шкале PANSS был недостижим, несмотря на длительную стабильность и лечение наиболее современными препаратами [35]. Для оценки параметров, влияющих на возможность достижения симптоматической ремиссии, была использована логистическая регрессия. Так, наличие диагноза шизоаффективного расстройства, ремиттирующего и эпизодического с нарастающим дефектом течения параноидной шизофрении (OR=5,95), а также более высокий уровень глобального функционирования (OR=1,29) увеличивали вероятность достижения ремиссии. 2. Результаты 2-го этапа (12-месячное проспективное натуралистическое терапевтическое исследование) При использовании МКР как показателя эффективности терапии было обнаружено, что при переводе больных на монотерапию пролонгированным рисперидоном ремиссии достигли в 3 раза больше пациентов (19%), чем при продолжении рутинной терапии (5,7%) [35]. Корреляционный и регрессионный анализы данных показали, во-первых, что меньшая тяжесть состояния по PANSS и более благоприятный диагноз по МКБ-10 ассоциируются с большей вероятностью достижения ремиссии, во-вторых, что редукция психопатологической симптоматики по PANSS сама по себе не предопределяет достижения ремиссии. В-третьих, достижение ремиссии связано с улучшением социального функционирования, а изначально более низкий уровень социального и когнитивного функционирования ассоциируется с меньшей возможностью достижения ремиссии. 3. Клинико-функциональные критерии ремиссии На основе данных, полученных в ходе поперечного популяционного и наблюдательного фармакотерапевтического исследований, были сформулированы СКФКР (табл. 2). Для диагностики ремиссии при шизоаффективном расстройстве, эпизодическом течении с нарастающим дефектом и ремиттирующем течении параноидной шизофрении уровень выраженности всех симптомов должен быть 3 балла и менее по PANSS. Выраженность симптомов «депрессия» и «возбуждение» также не должна превышать 3 баллов. Уровень функционирования должен быть 71–80 баллов и более по шкале PSP. При непрерывном типе течения параноидной шизофрении выраженность симптомов «бред» и «необычное содержание мыслей» должна составлять 5 баллов и менее, «галлюцинаций» – 4 балла и менее. Для негативных симптомов («уплощенный аффект», «пассивно-апатическая социальная отгороженность» и «нарушение спонтанности и плавности речи») приемлемым уровнем является 4 балла и менее. Симптомы дезорганизации («концептуальная дезорганизация», «манерность и позирование») должны быть на уровне 3 балла и менее. Выраженность симптомов «депрессия» и «снижение критичности и осознания болезни» должна быть не более чем 3 и 4 балла соответственно. Уровень функционирования должен быть 51–60 баллов и более по шкале PSP. При параноидной шизофрении с эпизодическим течением со стабильным дефектом уровень выраженности
Таблица 2. СКФКР с учетом диагноза по МКБ-10 Группы симптомов по PANSS Психотические симптомы Симптомы дезорганизации Негативные симптомы Аутистический тип ремиссии позитивной симптоматики («бред», «необычное содержание мыслей», «галлюцинации») и симптомов дезорганизации («концептуальная дезорганизация», «манерность и позирование») должен быть 3 балла и менее. Выраженности симптомов «уплощенный аффект» и «пассивно-апатическая социальная отгороженность» соответствует уровень 4 балла и менее, а для пункта «нарушение спонтанности и плавности речи» – 3 балла и менее. Выраженность пунктов «депрессия» и «снижение критичности и осознания болезни» должна быть 3 балла и менее. Уровень функционирования должен быть 51–70 баллов и более по шкале PSP. При недифференцированной шизофрении для выраженности позитивных («бред», «необычное содержание мыслей», «галлюцинации») и негативных симптомов («уплощенный аффект», «пассивно-апатическая социальная отгороженность», «нарушение спонтанности и плавности речи») приемлемым уровнем является 4 балла и менее. Для симптомов дезорганизации («концептуальная дезорганизация», «манерность и позирование») выраженность не должна превышать 3 баллов. Выраженность симптомов «депрессия» и «снижение критичности и осознания болезни» должна быть 3 балла и менее. Уровень функционирования должен быть 51–60 баллов и более по шкале PSP. При резидуальной шизофрении симптомы «бред» и «галлюцинации» отсутствуют, но у некоторых пациентов в ремиссии может присутствовать симптом «необычное содержание мыслей», выраженность которого не должна превышать 3 баллов. Выраженность симптомов дезорганизации («концептуальная дезорганизация», «манерность и позирование») должна быть равна 3 баллам и менее. Негативная симптоматика («уплощенный аффект», «пассивно- П С И Х И А Т Р И Я И П С И Х О Ф А Р М А К О Т Е Р А П И Я Т о м 1 4 № 2 Формы шизофрении по МКБ-10 ИССЛЕДОВАТЕЛЬ – ПРАКТИКЕ F20.01, F20.03, F25 15 F20.00 F20.02 F20.3 F20.5 F20.6 Симптомы по PANSS Пороговый уровень по шкалам Бред (P1) ≤3 ≤5 ≤3 ≤4 – – Необычное содержание мыслей (G9) ≤3 ≤5 ≤3 ≤4 ≤3 – Галлюцинации (P3) ≤3 ≤4 ≤3 ≤4 – – Концептуальная дезорганизация (P2) ≤3 ≤3 ≤3 ≤3 ≤3 – Манерность/поза (G5) ≤3 ≤3 ≤3 ≤3 ≤3 ≤3 Уплощенный аффект (N1) ≤3 ≤4 ≤4 ≤4 ≤4 ≤4 Социальная отгороженность (N4) Нарушение спонтанности и плавности речи (N6) Эмоциональная отгороженность (N2) ≤3 ≤4 ≤4 ≤4 ≤4 ≤4 ≤3 ≤4 ≤3 ≤4 ≤4 ≤4 – ≤4 ≤4 ≤4 ≤4 – Аффективные симптомы Депрессия (G6) ≤3 ≤3 ≤3 ≤3 ≤3 ≤3 Ремиссия по типу нажитой циклотимии и гипертимии Нарушения воли (ремиссия по типу зависимых) Критика к заболеванию Дополнительные пункты для оценки агрессии (псевдопсихопатическая ремиссия) Возбуждение (P4) ≤3 – ≤3 ≤3 – – Волевые нарушения (G13) ≤3 – ≤3 – ≤3 – Снижение критичности и осознания заболевания (G12) Трудности в задержке гратификации (S2) Шкала социального и повседневного функционирования – PSP Временной критерий – 6 мес ≤3 ≤4 ≤3 ≤3 ≤3 ≤3 – ≤4 ≤4 ≤4 ≤4 – Аффективная лабильность (S3) – ≤4 ≤4 ≤4 ≤4 – 71–80 и более 51–60 и более 51–70 и более 51–60 и более 51–70 и более 51–70 и более апатическая социальная отгороженность», «нарушение спонтанности и плавности речи») должна соответствовать уровню 4 балла и менее. Выраженность пунктов «депрессия» и «снижение критичности и осознания болезни» должна быть 3 балла и менее. Уровень функционирования должен быть 51–70 баллов и более по шкале PSP. При параноидной шизофрении с непрерывным типом течения и эпизодическим течением со стабильным дефектом, недифференцированной шизофрении и резидуальной шизофрении у некоторых пациентов возможен псевдопсихопатический вариант синдромальной ремиссии. Для диагностики ремиссии у таких пациентов необходимо использовать дополнительные симптомы по PANSS. Так, при аутистическом варианте ремиссии выраженность «эмоциональной отгороженности» должна быть 4 балла и менее. При ремиссии по типу зависимых выраженность пункта «нарушения воли» не должна превышать 3 баллов. При истинно псевдопсихопатическом (психопатоподобном) типе ремиссии необходимо использовать дополнительные пункты подшкалы для оценки агрессии – «трудности в задержке гратификации» и «аффективная лабильность», выраженность которых должна быть 4 балла и менее. При простой форме шизофрении позитивная симптоматика отсутствует, из симптомов дезорганизации возможна минимальная выраженность – 3 балла и менее симптома «манерность и позирование». Негативные симптомы («уплощенный аффект», «пассивно-апатическая социальная отгороженность», «нарушение спонтанности и плавности речи») должны быть выражены на уровне 4 балла и менее. Выраженность симптомов «депрессия» и «снижение критичности и осознания болезни» должна быть 3 балла и менее. Уровень функционирования должен быть 51–70 баллов и более по шкале PSP.
Page 1 and 2: ПСИХИАТРИЯ И ПСИХО
Page 3 and 4: ПСИХИАТРИЯ И ПСИХО
Page 5 and 6: I. Важность синдром
Page 7 and 8: блюдается борьба д
Page 9 and 10: П С И Х И А Т Р И Я И П
Page 11 and 12: негативный фактор (
Page 13: Таблица 1. Категори
Page 17 and 18: 4.3. Результаты вали
Page 19 and 20: внимание на поиске
Page 23 and 24: 2. Kennedy SH et al. Treating depre
Page 25 and 26: Рис. 1. Средние изме
Page 27 and 28: Представленные рез
Page 29 and 30: френией, улучшая ко
Page 31 and 32: юношеского возраст
Page 33 and 34: Обсуждение По резу
Page 35 and 36: Затяжные формы нев
Page 39 and 40: был частичным. Посл
Page 42 and 43: К генетическим фак
Page 44 and 45: ния НЗ с механизмам
Page 46 and 47: для рутинной практ
Page 48 and 49: Таблица 1. Доли (%) па
Page 52 and 53: Таблица 1. Варианты
Page 54 and 55: Углубление терапев
Page 56 and 57: Алгоритмы дифферен
Page 58 and 59: Таблица 1. Ранги рек
Page 60 and 61: депрессантов, обсу
Page 62 and 63: В концептуальном п
Page 64 and 65:
возможность: «Приз
Page 66 and 67:
можна, ей обычно от
Page 68:
Классификация БАР
Page 71 and 72:
В качестве основны
Page 73 and 74:
П С И Х И А Т Р И Я И П
Page 75 and 76:
было показано поло
Page 77 and 78:
ли неподдельный ин
show all

PDF 8 MB - Consilium Medicum

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

Delete template?

Save as template?