PDF 8 MB - Consilium Medicum

итоги указанным недочетам, полагаю целесообразным решение
взять за основу давно и четко отработанную в
НЦПЗ РАМН (ВНЦПЗ АМН СССР) соответствующую рубрику
из «отечественной классификации психических болезней»
[4].
Последние 3 рубрики не касаются этиологии и сформированы
преимущественно по функциональному и симптоматическому
принципам.
Так, рубрика «патология влечения» (7-я по порядку) перечисляет
конкретные расстройства или извращения, но
при этом подразумевает патологическое влечение как
симптом психического недуга. В действительности половые
извращения, перечисленные в названной рубрике по
ведущему моносимптоматическому расстройству, входят в
структуру разных психопатологических состояний и заболеваний.
Однако в связи с «сексуальной революцией»,
накрывшей психиатрию, именно эта реальность отвергается
как неотъемлемое право так называемых «сексуальных
меньшинств в странах развитой демократии», что послужило
причиной реабилитации и изъятия части этих
извращений из МКБ-10. Поэтому в проекте НКПБ целесообразно
вернуться к взвешенной рекомендации МКБ-9 в
отношении некоторых из этих извращений: «следует кодировать
гомосексуализм (включая лесбианизм) в данной
рубрике независимо от того, считается ли он психическим
расстройством или нет» [7].
Конечно, «половые извращения», включая гомосексуализм
и другие, возвращены в проект НКПБ по научным
психиатрическим соображениям. Но почему забыта некрофилия,
демонстрирующая беспредельность инстинктивного
и духовного извращения человеческой сущности
в психопатологии?
Подрубрика «патология пищевого влечения» представлена
только в виде полярных симптомов расстройства аппетита
– «булимии» и «анорексии» – т.е. на симптоматологическом
уровне, что для НКПБ, конечно, недостаточно. Ведь
кроме симптоматического указания на «анорексию» и «булимию»
в классификации больше ничего нет, а между тем
эти симптомы весьма широко наблюдаются и за пределами
психиатрической патологии. Конечно же, авторы держали
в уме общеизвестный и самостоятельный симптомокомплекс
психической (нервной) анорексии; но об этом приходится
только догадываться. Поэтому, пожалуй, лучше вернуться
к синдромам психической (нервной) анорексии
(при которых чаще всего наблюдаются указанные авторами
полярные расстройства аппетита), разделив их на психотические
и непсихотические (пограничные) формы. Попутно
следует решить вопрос о сомнительности первичного
расстройства влечений, ибо для психической анорексии
характерно наличие преднамеренного, сознательного отказа
от приема достаточного количества пищи.
Было бы еще лучше, если бы удалось достичь консенсуса
в отношении принадлежности этих подчеркнуто психосоматических
форм психической патологии к группе шизофрений
или хотя бы к эндогенным синдромам, развивающимся
в бредовом спектре.
В эту же рубрику включены еще две подрубрики – «гэмблинг»
и «другие виды нехимической зависимости» – из чего
следует, будто в данной рубрике речь идет вообще о систематике
«нехимических зависимостей». Однако это не
соответствует реальности, ибо большое число старых и
новых «нехимических зависимостей», например половой,
личностной, компьютерной, игровой и других, не включены
в данную рубрику.
В предпоследнюю рубрику «Патология психического
развития» включены две подрубрики: «Психопатии» и «Задержка
умственного развития (олигофрении)». Но психопатии
в сложившейся советской традиции Ганнушкина–
Кербикова – ядерные, конституциональные психопатии –
П С И Х И А Т Р И Я И П С И Х О Ф А Р М А К О Т Е Р А П И Я Т о м 1 4 № 2
ТОЧКА ЗРЕНИЯ
65
представляют собой не патологию развития, но так называемую
эволютивную динамику, т.е. проявляющиеся и меняющиеся
в процессе онтогенеза клинические и социальные
патохарактерологические проявления врожденного и
неизменного патологического состояния – pathos – по
И.В.Давыдовскому и А.В.Снежневскому. К патологическому
развитию личности могут быть отнесены лишь так называемые
нажитые, или краевые психопатии, но в проекте о
них не сказано. Очевидно, за основу взята классификация
типов психопатий из одноименной монографии (1933 г.)
Ганнушкина. И число их – 8 почти совпадает с таковым у
Ганнушкина – 9. Только вместо «антисоциальных» и «конституционально
глупых» психопатов включена «мозаичная
психопатия». Однако за восемь десятилетий катамнеза
канонизированной монографии Ганнушкина научные
представления о «клинике и динамике психопатий» и вообще
идеи о так называемой «малой психиатрии» профессора
Ганнушкина проделали в мировой психиатрии существенную
динамику, которую нельзя не учитывать. Поэтому
не стоит вписывать в «регрессивные» черты МКБ-10 отказ
от веры в дихотомию «невроз–психоз» и, как следствие
этого, исключение из классификации «неврозов» и «психопатий»,
с заменой последних рубрикой «личностных
расстройств». Скорее надлежит гордиться, что отечественному
клиницизму не было нужды дожидаться 10-го пересмотра
МКБ, чтобы осознать противоречивость и ненаучность
понятия «неврозов» (А.К.Ануфриев). Все большее
признание находило принципиальное положение о так
называемых «неврозах» как неправомерном возведении
синдромологических картин в ранг нозологической единицы.
И дело тут не столько в отказе от ненаучной дихотомии
«невроз–психоз» (ВОЗ, Женева, 1989), сколько в том,
что понятию неврозов как чисто функционального психогенного
заболевания, приводящего к патологическому состоянию
– pathos, в клинической реальности ничто не соответствует.
А на краеугольном камне понятия «неврозов»
и психопатий в значительной мере обосновывалось
обособление от психиатрии отдельно стоящего здания
«малой психиатрии» Ганнушкина.
Также напрасно в эту рубрику («Патология психического
развития») включена подрубрика «Задержка умственного
развития (олигофрении»). Во-первых, потому что суть, или
природа умственной отсталости (олигофрений) представляет
собой не патологию развития, но нейроэволюционную,
или так называемую эволютивную динамику, т.е. проявляющиеся
и меняющиеся в процессе онтогенеза клинические
и социальные признаки врожденного или приобретенного
в раннем детстве (до 3 лет) стойкого патологического
состояния головного мозга – pathos по И.В.Давыдовскому
и А.В.Снежневскому. Таким образом, сущность олигофрений
(УО) определяется врожденным или приобретенным
в раннем детстве (до 3 лет) стойким патологическим
состоянием головного мозга – pathos, а УО – явление,
т.е. результат и проявление этой сущности в онтогенезе.
Во-вторых, потому, что сюда входит весьма обширная
группа недостаточно изученных и различных по этиологии
и патогенезу стойких состояний задержки умственного
развития, в которых выделяют недифференцированные
олигофрении с невыясненной этиологией и дифференцированные,
среди которых различают олигофрении при
хромосомных болезнях, при мутациях генов, наследственные
олигофрении, ферментопатии, экзогенные олигофрении
вследствие поражения плода инфекцией, гемолитической
болезнью новорожденных или асфиксии плода и новорожденного,
инфекционного или травматического поражения
головного мозга в период новорожденности
и т.д. Именно в связи со сложностью и неопределенностью
этой значительной группы психической патологии, адекватная
статистическая классификация которой пока невоз-