PDF 8 MB - Consilium Medicum

было показано положительное влияние тренинга на негативные
и аффективные симптомы шизофрении. Ожидалось,
что он будет эффективен и в отношении позитивных
симптомов, в частности, удастся уменьшить число обострений,
но эти предположения не подтвердились.
Симпозиум «Психиатрический диагноз
и классификация»
Этот, пожалуй, центральный симпозиум открывал второй
день конференции и проходил под председательством
профессоров R.D’Souza и D.Jeste.
Действующий президент Американской психиатрической
ассоциации профессор J.Oldham из Клиники Menninger
в Хьюстоне остановился в своей презентации на
проблеме личностных расстройств в связи с введением
DSM-V. В начале своей лекции он остановился на общих
принципах построения DSM-V, в частности на особенностях
дименсионального подхода, новых синдромах и на
возможности учета в диагностике данных анамнеза (living
document), динамики заболевания, культуральных факторов,
факторов риска и выраженности социального снижения.
Рабочей группой по личностным расстройствам, где
докладчик является сопредседателем, было предложено
включить в DSM-V семь личностных типов: антисоциальный,
избегающий (avoidant), пограничный, нарциссический,
обсессивно-компульсивный, шизотипический и смешанный
(PD Trait-Specified). Выбор именно этих типов
был обусловлен анализом научных публикаций за
1994–2010 гг., где указанные типы более всего изучались.
Первый из предложенных экспертами критериев личностных
расстройств (критерий А) включает личностную
дезадаптацию [А1] (нарушение идентичности и ориентации
в жизни) и снижение межличностного функционирования
[А2] (нарушение эмпатии и интимности). Было предложено
количественно оценивать выраженность критериев
А1 и А2 по пяти уровням (шкала личностного функционирования),
где «0» соответствует нормальному функционированию,
«1» – небольшому снижению, «2» – умеренному,
«3» – серьезному», а «5» – «экстремально» выраженному
уровню снижения социального функционирования.
Критерий В включает 5 личностных доменов, или сфер,
в которых может проявиться личностная дезадаптация: негативная
аффективность [В1]; отрешенность [В2]; антагонизм
[В3]; расторможенность (desinhibition) [В4]; психотицизм
[В5]. Экспертами был предложен алгоритм диагностики
расстройств личности. В целом он включает 2 уровня.
На 1-м этапе сам испытуемый заполняет опросник, состоящий
из 22 пунктов и оценивающий преимущественно
его текущее состояние, а затем шкалу расстройств личности,
содержащую 36 пунктов. Если минимальное диагностическое
число было достигнуто хотя бы по одному из
данных тестов, то дальнейшей оценкой состояния занимается
врач (2-й уровень). В своей работе ему рекомендуется
придерживаться определенной последовательности.
В частности, вначале он должен выяснить уровень личностной
адаптации и межличностного функционирования
по шкале личностного функционирования. Затем попытаться
выделить 1 из 6 определенных типов и определить
те личностные сферы (домены), которые поражены в
большей степени. В итоге окончательное заключение эксперта
будет включать определение ведущего личностного
типа, выделение сфер (доменов), в которых проявляется
дезадаптация, а также уровень (в количественном эквиваленте)
личностного функционирования.
Профессор M.Narasimhan из Университета Южной Каролины
посвятила свою лекцию некоторым нововведениям
DSM-V, касающимся аффективных расстройств.
В первую очередь эксперты предлагают ввести в практику
шкалу суицидального риска, которая включает в себя
П С И Х И А Т Р И Я И П С И Х О Ф А Р М А К О Т Е Р А П И Я Т о м 1 4 № 2
СОВЕТ МОЛОДЫХ УЧЕНЫХ
75
7 групп факторов. Чем их больше представлено в психическом
состоянии пациента, тем, соответственно, риск совершения
суицидальной попытки выше. К ним, в частности,
относятся суицидальные попытки в анамнезе, постоянные
мысли об уходе из жизни, утрата близкого человека
в недавнем прошлом, чувство тревоги и безнадежности,
одиночество, тенденция к легко возникающим вспышкам
ярости, текущее депрессивное состояние. Также было решено
ввести рубрику «смешанная тревожная депрессия»,
которая включает одновременное сосуществование как
минимум 4 симптомов большой депрессии и минимум
2 симптома тревожного дистресса. Кроме того, диагностику
любого другого аффективного расстройства было рекомендовано
дополнять отдельным подпунктом (дименсией)
«тревога», которую следует оценивать в баллах от «0»
(нет тревоги) до «4» (выраженная тревога с 5 симптомами
с/без ажитации). Еще одним нововведением DSM-V будет
присутствие в ней субсиндромальных аффективных состояний.
В частности, рубрика «субсиндромальная гипомания»
будет включать 2 подтипа: «кратковременный»
(short duration), который следует диагностировать в тех
случаях, когда число симптомов достаточное, но их длительность
составляет от 2 до 4 дней, и «бедный симптомами»
(isufficient symptoms) подтип, когда гипоманиакальное
состояние длится достаточное количество времени, но
присутствуют лишь 2 обязательных симптома. Рубрика
«субсиндромальная депрессия» будет включать 3 подтипа:
1) продромальную депрессию, которую следует диагностировать
в тех случаях, когда у больного присутствует
сниженное настроение и хотя бы 1 из других 8 обязательных
симптомов, состояние длится не менее 5 дней и
в прошлом был хотя бы 1 депрессивный эпизод;
2) депрессивное состояние, которое соответствует критериям
депрессии по длительности, но имеет лишь 2 обязательных
симптома, 1 из которых – сниженное настроение;
3) субсиндромальное тревожно-депрессивное расстройство.
Профессор R.Tandon, один из ведущих современных
шизофренологов, в своей лекции подчеркнул, что исходя
из современного состояния наших знаний нужно признать,
что подтипы шизофрении нестабильны, болезнь
представляет комбинацию отдельных психопатологических
синдромов (дименсий), а в течении заболевания
можно выделить определенные стадии.
В рамках расстройств шизофренического спектра докладчик
предложил выделить 6 дименсий: позитивные
симптомы, дезорганизация, негативные симптомы, аффективные
симптомы, психомоторные симптомы, когнитивный
дефицит. В течении заболевания он предложил
выделить 5 стадий. В стадии «0» (преморбид) уже существуют
симптомы когнитивного и/или функционального
снижения вместе со слабовыраженными (подпороговыми)
негативными симптомами. В стадии 1а (ранний продром)
доминируют негативные расстройства, а снижение
функционирования достигает выраженной степени.
В стадии 1б (поздний продром) встречаются подпороговые
или кратковременные психотические симптомы.
В стадии 2 (психозы с выздоровлением) единственный
или множественные психотические эпизоды завершаются
полным выздоровлением. В стадии 3 (психозы с межприступным
дефицитом) в период между приступами сохраняются
когнитивный дефицит и/или негативные расстройства.
В стадии 4 (стойкое психотическое состояние
и/или ухудшение) преобладают выраженное и устойчивое
функциональное снижение и/или резистентные к
лечению позитивные симптомы. Следует заметить, что
для отечественного психиатра многое в данной схеме напоминает
классификацию типов течения шизофрении,