PDF 8 MB - Consilium Medicum

теризующих отклонения от нормы 1 . Однако в клинической
психопатологии как части общей патологии человека
нет понятий «нормы и отклонений от нормы», а есть
здоровье и болезнь (патология). Поэтому отказ от этиологического
принципа и отмена фундаментальных понятий
«болезни» и «здоровья» были фактически отказом от основополагающих
понятий медицины, в том числе и от понятия
патогенеза. А последнее является определяющим в понятии
психопатологического синдрома как комплекса
взаимосвязанных симптомов, детерминированного патогенезом
болезни.
Поэтому очевидно, что так называемые «синдромы» в
Глоссарии МКБ-10 по определению синдромами не является,
а представляют собой стандартные наборы даже не
симптомов, а условных функциональных признаков, не
детерминированных патогенезом и, следовательно, лишенных
какого бы то ни было медицинского, патологического
значения. В результате 5-я глава вышла за рамки
МКБ-10 как классификации болезней, т.е. вышла за пределы
клинической психопатологии и превратилась в договорный
набор комплексов признаков – «классификацию
психических и поведенческих расстройств». Научные понятия
болезни (nosos), патологического процесса и патологического
состояния (pathos) легко подменили обиходным
неопределенным словом «расстройство». Неудивительно,
что с позиций МКБ-10 невозможно защитить психиатрию
от нападок легиона антипсихиатров (например,
саентологов), ибо они точно так же игнорируют объективную
реальность психических заболеваний.
Чтобы избежать разногласий в подходах к проблемам
этиологии в национальных психиатрических школах,
E.Stengel «выплеснул» вместе с разногласиями сам этиологический
принцип – причинность и детерминизм как
фундаментальные категории науки, хотя против этих
принципов в науке вряд ли кто рискнул выступить. В результате
5-я глава МКБ-10 вышла за пределы патологии человека
и наук о природе вообще. Вот корень и суть создавшейся
проблемы, которые нужно ясно осознавать независимо
от формально «объективных» подходов – «инвентаризации»,
взвешивания, сопоставления «позитивных» и
«негативных» сторон МКБ и т.п.
2) Действительно, ближе всего к пониманию этой сути
стоят австрийские психиатры P.Berner и Kufferle [3], указывая,
что атеоретическая DSM игнорирует фундаментальные
основы психопатологии, что приводит к растворению
классических феноменологических понятий и синдромов.
Правда, стоит подчеркнуть, что понятие синдрома как
клинико-патогенетической категории там не рассматривается
изначально, а что касается употребляемого в DSM
термина «синдром», то это просто слово, за которым нет
научного понятия. Следовательно, DSM и МКБ-10, с одной
стороны, и научный Глоссарий клинических синдромов –
с другой, не совместимы, поскольку не имеют общего языка
понятий.
3) Неполное, на наш взгляд, понимание ее сути с этой
точки зрения и приводило к тщетным надеждам хоть на
какой-то прогресс и запоздалым разочарованиям. Например,
напрасны были ожидания, что МКБ-10 поможет ученым-биологам
в «поиске психобиологических коррелятов
психических заболеваний. Признаю, что эти надежды не
оправдались» [2]. Они и не могли оправдаться, так как по-
П С И Х И А Т Р И Я И П С И Х О Ф А Р М А К О Т Е Р А П И Я Т о м 1 4 № 2
ТОЧКА ЗРЕНИЯ
63
иск клинико-биологических коррелятов не мог быть успешно
реализован в условиях устранения самого понятия
«психических заболеваний».
4) Подобные ожидания приводили и к другому заблуждению,
что «дальнейший прогресс преодолеет эти трудности»
или будто «антинозологический подход при всех благих намерениях
авторов унифицировать оценку психических заболеваний
все дальше возвращает психиатров на уровень
синдромологических подходов» [3]. К сожалению, и здесь
все обстоит не совсем так. Как раз в клинических классификациях
психических болезней опора на клинико-синдромальный
уровень как клинико-диагностической единицы
первого порядка (А.В.Снежневский) отвечает современным
научным подходам [5]. Можно дискутировать классификацию
форм шизофрений или психогений, но в отношении
психопатологических синдромов, например синдрома
Кандинского–Клерамбо 2, кататонического, делириозного,
онейроидного, корсаковского синдрома и т.д., спорить не
приходится и, следовательно, можно прийти к национальному
или международному консенсусу.
Но, как показано, все дело в том, что так называемые
«синдромы» в Глоссарии МКБ-10 таковыми не являются,
ибо синдром – это клинико-патогенетическая категория
общей патологии и общей психопатологии как клиническая
диагностическая единица первого порядка (А.В.Снежневский).
Тогда как в МКБ-10 Глоссарий так называемых
«синдромов» превратился в стандартные наборы комплексов
даже не симптомов, а условных признаков «психических
или поведенческих расстройств или отклонений в
развитии», не детерминированных патогенезом и, следовательно,
лишенных какого бы то ни было медицинского
патологического значения или, другими словами, «не пригодных
для науки в связи с отсутствием обоснованности»,
как говорит N.Andreasen.
Очевидно, ту же неприемлемую ошибку еще раньше допустил
принимавший участие в МКБ-10 С.Ю.Циркин,
утверждая, будто «основная часть функциональной и органически
обусловленной психической патологии в
МКБ-10 с точки зрения традиционной психиатрии представлена
в виде синдромальных рубрик» [6].
5) По-видимому, не имеет достаточных оснований ссылка
П.В.Морозова на то, что «безусловно, наши недостаточные
знания о природе психических заболеваний не позволяют
исследователям избавиться от сложной, порой чересчур
громоздкой терминологии, от многоступенчатой
классификации психических заболеваний…» и надежда на
то, что «дальнейший прогресс… преодолеет эти трудности»
[3]. Да, существующие в психопатологии знания (как и в
любой научной дисциплине) недостаточны, но это не
должно позволять выбрасывать (по вненаучным соображениям)
за борт МКБ ВОЗ фундаментальные категории
как высшие достижения научной эпохи психиатрии: понятия
болезни как психопатологического процесса – nosos
и патологического состояния – pathos, клинико-патогенетическое
понятие психопатологического синдрома, –
и растворять их в обиходном представлении «психических
или поведенческих расстройств, или отклонений в
развитии». Интересно, но сам автор, подчеркивая «бесперспективность
провозглашенного методологического подхода»
[3] в МКБ-10, одновременно допускает «возможность
ее усовершенствования» (там же), но тут же исключает эту
1 Понятие нормы чаще применяется в математике или прикладных дисциплинах как обобщающее понятие абсолютной величины числа,
например нормы выработки, нормы прибыли, нормы рентабельности; либо в гуманитарных дисциплинах, например нормы права,
санкционированные государством. Так называемая «нормальная форма», например в математической логике, – наиболее простая в
каком-либо отношении, «стандартная» форма представления логических объектов; понятие о ней вводится в каждом конкретном случае
посредством специальных определений (Энциклопедический словарь. Большая российская энциклопедия. М., 2011; с. 873; Философская
энциклопедия. Т. 4. М., 1967; с. 97). Эти нормы, например языковые или социальные, представляют собой конкретные исторически
сложившиеся или установленные стандарты соответствующей деятельности. Ничего подобного в МКБ-10 нет.
2 Отсутствует во всех современных классификациях. – Прим. ред.