PDF 8 MB - Consilium Medicum

В качестве основных противорецидивных средств при
БАР сегодня рассматриваются нормотимики (препараты
лития, антиконвульсанты) и некоторые атипичные антипсихотики
(кветиапин, оланзапин) [3, 55], а в роли дополнительных
используются бензодиазепиновые анксиолитики
и антидепрессанты [16, 78]. При этом эффективность
профилактической монотерапии нормотимиками не превышает,
по данным различных авторов, 70% [8, 16, 55].
С учетом современных подходов к терапии БАР потенциальным
практическим преимуществом расширения диагноза
этого расстройства может стать разработка универсальных
методик терапии расстройств биполярного спектра.
Косвенным подтверждением такой точки зрения является
тот факт, что пациенты с биполярно-подобными расстройствами,
не отвечающие критериям МКБ-10 или DSM-IV для
БАР I или II типа, в ряде наблюдений отвечают на терапевтические
стратегии, использующиеся для лечения БАР.
В то же время значительный риск расширения диагноза
БАР заключается в том, что могут начаться злоупотребления
этим диагнозом, что приведет к недостаточной диагностике
пациентов, для которых эффективными могли бы
оказаться альтернативные подходы к терапии. Например,
M.Zimmerman и соавт. [71, 82, 83] подчеркивают, что пациенты
с пограничным личностным расстройством могут
ошибочно приниматься за больных с БАР, что приводит к
избыточному назначению лекарственных препаратов, в то
время как специфические виды психотерапии могли бы
оказаться более эффективными [45].
Кроме того, в некоторых исследованиях стабилизаторы
настроения, считающиеся достаточно специфическими
для БАР, оказываются эффективными и при лечении других
расстройств. Например, добавление лития повышает
эффективность терапии пациентов с большим депрессивным
эпизодом, лишь частично отвечающих на терапию
антидепрессантами [14]; применение карбамазепина улучшает
прогноз пограничного расстройства личности, характеризующегося
помимо прочего аффективными колебаниями
[53].
Заключение
Согласно результатам современных исследований БАР
представляет собой гетерогенную совокупность расстройств
различных этиологий, трудноразличимых при
помощи исключительно анализа клинических проявлений.
Эмпирические данные к настоящему времени являются
слишком ограниченными, чтобы определить, будет
ли расширение диагноза БАР способствовать этиологическим
находкам либо улучшению терапевтических
стратегий.
Расширение диагноза БАР открывает возможности
идентификации пациентов, отвечающих на алгоритмы
лечения БАР и являющихся нонреспондерами для других
терапевтических стратегий. Также менее категориальная и
более дименсиональная концепция биполярных расстройств
может помочь в определении генетических рисков
или новых эндофенотипов. Однако при частых диагностических
изменениях становится трудно завершить
исследования для валидизации новых диагностических
систем. Расширение границ БАР может грозить риском
«разбавления» популяции до такой степени гетерогенности,
когда ни фундаментальные, ни клинические исследования
окажутся невозможными. В практическом плане это
может привести к необоснованному риску развития у пациентов
побочных эффектов от специфической психофармакотерапии.
До тех пор пока научные данные не смогут обеспечить
лучшее понимание валидности более широкой диагностической
концепции БАР, клиническое применение концепции
«спектра» необходимо проводить с осторожностью
П С И Х И А Т Р И Я И П С И Х О Ф А Р М А К О Т Е Р А П И Я Т о м 1 4 № 2
ОКНО В МИР
71
[12, 64, 65]. Целесообразными представляются разработка
до введения новой биполярной диагностической схемы
согласованного операционального подхода [68], а также
последующее проведение специальных исследований,
анализирующих преимущества нового подхода для терапевтических
стратегий и научных разработок.
Изменение диагноза лишь с целью получения новых
теоретических конструкций препятствует проведению
адекватного систематического тестирования нового подхода
и повышает риск потери большого числа достижений
доказательной медицины.
Литература
1. Акжигитов Р.Г., Яковлев А.Ю. Клинический случай биполярной мании:
трудности диагностики, возможности терапии и профилактики.
Обозрение психиатрии и мед. психологии им. В.М.Бехтерева. 2011; 3:
43–7.
2. Клиническая психиатрия. Под ред. Т.Б.Дмитриевой. М., 1998.
3. Медведев В.Э. Кветиапин при терапии биполярного аффективного
расстройства. Психиатр. и психофармакотер. 2010; 5: 14–9.
4. Психический тезаурус. Психические расстройства и расстройства
поведения (F00-F99). Класс V МКБ-10, адаптированный в РФ. СПб.,
2003.
5. Akiskal HS. Searching for behavioral indicators of bipolar II in patients with
major depressive episodes: the «red sign», the «rule of three» and other biographic
signs of temperamental extravagance, activation and hypomania.
J Affect Disord 2005; 84: 279–90.
6. Akiskal HS. The emergence of the bipolar spectrum: validation along clinical-epidemiologic
and familial-genetic lines. Psychopharmacol Bull 2007;
40: 99–115.
7. Akiskal HS, Bourgeois ML et al. Re-evaluating tile prevalence of and diagnostic
composition within the broad clinical spectrum of bipolar disorders.
J Affect Disord 2000; 1: 5–30.
8. American Psychiatric Association: practice guideline for the treatment of
patients with bipolar disorder (revision). Am J Psychiat 2002; 159.
9. Angst J, Baastrup P, Grof P et al. The course of monopolar depression and
bipolar psychosis. Psychiatr, Neurol, neurochirurg 1973; 76: 486–500.
10. Angst J, Cui L, Swendsen J et al. Major depressive disorder with subthreshold
bipolarity in the National Comorbidity Survey replication. Am J Psychiat
2010; 167: 1194–201.
11. Baldessarini RJ. A plea for integrity of the bipolar disorder concept. Bipolar
Disord 2000; 2: 3–7.
12. Baldessarini RJ, Tondo L, Floris G, Hennen J. Effects of rapid cycling on response
to lithium maintenance treatment in 360 bipolar I and II disorder patients.
J Affect Disord 2000; 61 (1–2): 13–22.
13. Barnett JH, Smoller JW. The genetics of bipolar disorder. Neuroscience
2009; 164: 331–43.
14. Bauer M, Adli M, Bschor T et al. Lithium’s emerging role in the treatment of
refractory major depressive episodes: augmentation of antidepressants. Neuropsychobiol
2010; 62: 36–42.
15. Benazzi F, Koukopoulos A, Akiskal HS. Toward a validation of a new definition
of agitated depression as a bipolar mixed state (mixed depression).
Eur Psychiat 2004; 19: 85–90.
16. Bipolar disorder. Treatment recommendations for patients with bipolar
disorder. Am J Psychiat 2002; 159 (4): 4–36.
17. Birmaher B, Axelson D, Strober M et al. Comparison of manic and depressive
symptoms between children and adolescents with bipolar spectrum disorders.
Bipolar Disord 2009; 11: 52–62.
18. Bowden CL, Calabrese R et al. А randomized, placebo-controlled 12month
trial of divalproex and lithium in treatment of outpatients with bipolar
I disorder. Arch Gen Psychiat 2000; 57: 481–9.
19. Calabrese JR, Shelton MD et al. A 20-mouth, double-blind, maintenance
trial of lithium versus divalproex in rapid-cycling bipolar disorder. Am J Psychiat
2005; 11: 2152–61.
20. Canuso CM, Turkoz I, Fu DJ et al. Role of paliperidone extended-release in
treatment of schizoaffective disorder. Neuropsychiatr Dis Treat 2010; 6:
667–79.
21. Cassano GB, Rucci P, Frank E et al. The mood spectrum in unipolar and
bipolar disorder: arguments for a unitary approach. Am J Psychiat 2004;
161: 1264–9.
22. Cicchetti D. Resilience under conditions of extreme stress: a multilevel perspective.
World Psychiat 2010; 9: 145–54.
23. Chou Y-H, Wang S-J, Lin C-L et al. Decreased brain serotonin transporter
binding in the euthymic state of bipolar I but not bipolar II disorder: a SPECT
study. Bipolar Disord 2010; 12: 312–8.
24. Correll CU. Understanding schizoaffective disorder: from psychobiology to
psychosocial functioning. J Clin Psychiat 2010; 71: 8–13.
25. Cruz N, Sanchez-Moreno J, Torres F et al. Efficacy of modern antipsychotics
in placebo-controlled trials in bipolar depression: a meta-analysis. Int J Neuropsychopharmacol
2010; 13: 5–14.
26. Esquirol JE. Mental Maladies: Treatise on Insanity. Philadelphia 1845.
27. Falret JP. Mémoire sur la folie circulaire, forme de la maladie mentale caractérisée
par la reproduction … Bulletin de l'Académie impériale de medicine.
Paris 1854; 19: 382–400.
28. Ferrier IN. Developments in mood stabilisers. Br Med Bull 2001; 57:
179–92.