PDF 8 MB - Consilium Medicum

More documents

Recommendations

Info

возможность: «Признаю, что эти надежды не оправдались. На подходе МКБ-11 с еще более радикальными решениями» [2]. Действительно, пора признать, что «дальнейший прогресс» периодических пересмотров психиатрической классификации МКБ ВОЗ неслучайно оборачивается «дальнейшим регрессом». Итак, на основании анализа истории МКБ-10 ВОЗ и ее перспектив можно сделать несколько выводов для обсуждения и включения в концепцию НКПБ. 1) МКБ-10 обеспечивает интеграцию на неприемлемо регрессивных клиническом и научном уровнях, а с историко-психиатрической точки зрения предстает в донаучном обличии рубежа XVIII–XIX вв. 2) Так называемый Глоссарий психопатологических синдромов МКБ-10 таковым не является. Термин «синдром» в этом Глоссарии представляет собой только слово, обозначающее статистический условный стандартный набор признаков, и не соответствует научному клиникопатогенетическому понятию этого термина. Именно понятие синдрома как общепсихопатологической клинико-диагностической единицы первого порядка (А.В.Снежневский) должно быть положено в основу клинической разработки концепции НКПБ на ее первом этапе [5]. 3) Задуманная как прикладной инструмент глобальной статистики психической патологии, МКБ начиная с 10-го пересмотра превратилась фактически в инструкцию по клинической диагностике. 4) В связи с пп. 1 и 2 и на основании практического 20-летнего опыта использования МКБ-10 в качестве государственной классификации психических заболеваний установлено ее негативное влияние, приводящее к регрессии клинического и научного уровня национальной психиатрии. 5) Принятые в МКБ ВОЗ идеология, методология и перспективы развития МКБ-11 исключают возможности ее адаптации в качестве НКПБ ввиду неприемлемого ущерба для отечественной психиатрической школы. Разбор проекта НКПБ Цыганкова–Овсянникова включает 9 рубрик. Первые 6 ориентированы на этиологический принцип. Остальные построены по разнородным критериям: 7-я – по принципу расстройства психологической сферы (влечений), 8-я – по критерию нарушения функции (развития), 9-я сформирована по остаточному принципу собирания всего, что не поместилось в другие рубрики. На некоторых из них остановимся подробнее. Начнем с этиологических рубрик. Например, рубрика «психогенные заболевания» (6-я по порядку) разделена на 3 части: неврозы, реактивные состояния и психосоматические расстройства. И поскольку «реактивные состояния» трактуются (в скобках) узко как «аффективно-шоковые реакции психотического уровня», то в ней (и в проекте в целом) не нашлось места патологическим психогенным реакциям и развитиям непсихотического уровня (курсив мой. – Прим. В.О.), аффективным, психопатическим или невротическим. А в «реакции на стресс», помимо реактивной депрессии, включена и «реактивная психогенная мания», которой не существует. И наконец, просто «психосоматические расстройства» (без дальнейших указаний) в соответствии с определениями ВОЗ и более основательными руководствами и учебниками по психосоматической медицине (например, М.Бройтигам, П.Кристиан, М.Рад. Психосоматическая медицина. М., 1999) включают почти всю медицину, т.е. все болезни человека, в том числе и психические (курсив мой. – Прим. В.О.). Подобные накладки противоречат принципам систематики. С другой стороны, надо ли, к примеру, яз- П С И Х И А Т Р И Я И П С И Х О Ф А Р М А К О Т Е Р А П И Я Т о м 1 4 № 2 ТОЧКА ЗРЕНИЯ 64 венную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, гипертоническую болезнь или хронический неспецифический язвенный колит и тому подобные классические психосоматические заболевания человека включать в классификацию его психических болезней? Кроме того, в эту рубрику включены «неврозы», которых нет. И здесь нет предмета для научной дискуссии. И не потому только, что МКБ-10 ВОЗ отказалась от ненаучного понятия дихотомии «психоз–невроз» (это надо было сделать давно), но прежде всего потому, что понятию «невроза» как чисто психогенного функционального расстройства в клинической реальности ничто не соответствует. Осуществилось прозрение О.Бумке: «психоневрозов нет уже давно». В подрубрику «реактивных состояний» включено и «посттравматическое стрессовое расстройство», проблематичное понятие которого было навязано вместе с так называемыми «вьетнамским», «афганским», «чеченским», «чернобыльским» и т.п. «синдромами» политической публицистики. Вместе с тем полагаю, что вопрос о нем на настоящем этапе лучше отложить (пока надо избежать раскола и постараться сначала пережить утрату «неврозов» и похоронить их вместе с «патогенетической психотерапией» В.Н.Мясищева – Б.Д.Карвасарского), поскольку в будущем он потребует отдельного обсуждения. В рубрику «Эндогенные психические заболевания» включены шизофрения, шизоаффективный психоз, маниакально-депрессивный психоз (МДП), циклотимия, функциональные психозы позднего возраста, а также паранойя. В «шизофрении» выделено 9 форм по разнородным – статическим, динамическим, симптоматическим – признакам: клинико-синдромальным, формам течения, темпу прогредиентности, наличию или отсутствию лихорадки. Такое смешение признаков без выделения ведущего из них привело к противоречиям в классификации форм шизофрении. К примеру, первые 5 из них выделены по ведущему синдрому, что без указания формы течения лишено клинико-нозологического смысла и представляет архаический возврат к аналогичной классификации «раннего слабоумия» Э.Крепелина. Примерно то же относится к классификации «аффективного рекуррентного психоза (МДП)», которая в действительности значительно богаче приведенного ограничения всего двумя формами (монополярное течение и биполярное течение). Для доработки этой подрубрики можно рекомендовать основательные данные комплексных клинико-эпидемиологических исследований циклотимных психозов ВНЦПЗ АМН СССР (НЦПЗ РАМН), начиная с диссертации Е.В.Паничевой «О некоторых результатах клинико-эпидемиологического исследования маниакально-депрессивного психоза», выполненной еще в Институте психиатрии АМН СССР (1970 г.). Вряд ли в XXI в. могут быть оправданны реабилитация и возведение в ранг самостоятельных нозологических единиц «циклотимии» и «паранойи». Дополнительная научная проблематичность авторского понимания «паранойи» как нозологической единицы заключается в том, что она трактуется как эндогенный психоз и, таким образом, выходит даже за рамки исторической «проблемы паранойи» (А.Б.Смулевич, М.Г.Щирина) как то ли «развития», то ли «процесса»? Ведь именно изначально ошибочное представление Крепелина о «развитии» (А.К.Ануфриев) легло в основу его учения о паранойе. Пожалуй, стоило бы задуматься и над таким неразрешимым вопросом: как разграничить шизофренические бредовые психозы и авторскую «паранойю» проекта, которая также представляет собой эндогенный бредовой психоз как процесс? Резонный вопрос: что делать в такой ситуации с рубрикой «Эндогенные психические заболевания»? Подводя
итоги указанным недочетам, полагаю целесообразным решение взять за основу давно и четко отработанную в НЦПЗ РАМН (ВНЦПЗ АМН СССР) соответствующую рубрику из «отечественной классификации психических болезней» [4]. Последние 3 рубрики не касаются этиологии и сформированы преимущественно по функциональному и симптоматическому принципам. Так, рубрика «патология влечения» (7-я по порядку) перечисляет конкретные расстройства или извращения, но при этом подразумевает патологическое влечение как симптом психического недуга. В действительности половые извращения, перечисленные в названной рубрике по ведущему моносимптоматическому расстройству, входят в структуру разных психопатологических состояний и заболеваний. Однако в связи с «сексуальной революцией», накрывшей психиатрию, именно эта реальность отвергается как неотъемлемое право так называемых «сексуальных меньшинств в странах развитой демократии», что послужило причиной реабилитации и изъятия части этих извращений из МКБ-10. Поэтому в проекте НКПБ целесообразно вернуться к взвешенной рекомендации МКБ-9 в отношении некоторых из этих извращений: «следует кодировать гомосексуализм (включая лесбианизм) в данной рубрике независимо от того, считается ли он психическим расстройством или нет» [7]. Конечно, «половые извращения», включая гомосексуализм и другие, возвращены в проект НКПБ по научным психиатрическим соображениям. Но почему забыта некрофилия, демонстрирующая беспредельность инстинктивного и духовного извращения человеческой сущности в психопатологии? Подрубрика «патология пищевого влечения» представлена только в виде полярных симптомов расстройства аппетита – «булимии» и «анорексии» – т.е. на симптоматологическом уровне, что для НКПБ, конечно, недостаточно. Ведь кроме симптоматического указания на «анорексию» и «булимию» в классификации больше ничего нет, а между тем эти симптомы весьма широко наблюдаются и за пределами психиатрической патологии. Конечно же, авторы держали в уме общеизвестный и самостоятельный симптомокомплекс психической (нервной) анорексии; но об этом приходится только догадываться. Поэтому, пожалуй, лучше вернуться к синдромам психической (нервной) анорексии (при которых чаще всего наблюдаются указанные авторами полярные расстройства аппетита), разделив их на психотические и непсихотические (пограничные) формы. Попутно следует решить вопрос о сомнительности первичного расстройства влечений, ибо для психической анорексии характерно наличие преднамеренного, сознательного отказа от приема достаточного количества пищи. Было бы еще лучше, если бы удалось достичь консенсуса в отношении принадлежности этих подчеркнуто психосоматических форм психической патологии к группе шизофрений или хотя бы к эндогенным синдромам, развивающимся в бредовом спектре. В эту же рубрику включены еще две подрубрики – «гэмблинг» и «другие виды нехимической зависимости» – из чего следует, будто в данной рубрике речь идет вообще о систематике «нехимических зависимостей». Однако это не соответствует реальности, ибо большое число старых и новых «нехимических зависимостей», например половой, личностной, компьютерной, игровой и других, не включены в данную рубрику. В предпоследнюю рубрику «Патология психического развития» включены две подрубрики: «Психопатии» и «Задержка умственного развития (олигофрении)». Но психопатии в сложившейся советской традиции Ганнушкина– Кербикова – ядерные, конституциональные психопатии – П С И Х И А Т Р И Я И П С И Х О Ф А Р М А К О Т Е Р А П И Я Т о м 1 4 № 2 ТОЧКА ЗРЕНИЯ 65 представляют собой не патологию развития, но так называемую эволютивную динамику, т.е. проявляющиеся и меняющиеся в процессе онтогенеза клинические и социальные патохарактерологические проявления врожденного и неизменного патологического состояния – pathos – по И.В.Давыдовскому и А.В.Снежневскому. К патологическому развитию личности могут быть отнесены лишь так называемые нажитые, или краевые психопатии, но в проекте о них не сказано. Очевидно, за основу взята классификация типов психопатий из одноименной монографии (1933 г.) Ганнушкина. И число их – 8 почти совпадает с таковым у Ганнушкина – 9. Только вместо «антисоциальных» и «конституционально глупых» психопатов включена «мозаичная психопатия». Однако за восемь десятилетий катамнеза канонизированной монографии Ганнушкина научные представления о «клинике и динамике психопатий» и вообще идеи о так называемой «малой психиатрии» профессора Ганнушкина проделали в мировой психиатрии существенную динамику, которую нельзя не учитывать. Поэтому не стоит вписывать в «регрессивные» черты МКБ-10 отказ от веры в дихотомию «невроз–психоз» и, как следствие этого, исключение из классификации «неврозов» и «психопатий», с заменой последних рубрикой «личностных расстройств». Скорее надлежит гордиться, что отечественному клиницизму не было нужды дожидаться 10-го пересмотра МКБ, чтобы осознать противоречивость и ненаучность понятия «неврозов» (А.К.Ануфриев). Все большее признание находило принципиальное положение о так называемых «неврозах» как неправомерном возведении синдромологических картин в ранг нозологической единицы. И дело тут не столько в отказе от ненаучной дихотомии «невроз–психоз» (ВОЗ, Женева, 1989), сколько в том, что понятию неврозов как чисто функционального психогенного заболевания, приводящего к патологическому состоянию – pathos, в клинической реальности ничто не соответствует. А на краеугольном камне понятия «неврозов» и психопатий в значительной мере обосновывалось обособление от психиатрии отдельно стоящего здания «малой психиатрии» Ганнушкина. Также напрасно в эту рубрику («Патология психического развития») включена подрубрика «Задержка умственного развития (олигофрении»). Во-первых, потому что суть, или природа умственной отсталости (олигофрений) представляет собой не патологию развития, но нейроэволюционную, или так называемую эволютивную динамику, т.е. проявляющиеся и меняющиеся в процессе онтогенеза клинические и социальные признаки врожденного или приобретенного в раннем детстве (до 3 лет) стойкого патологического состояния головного мозга – pathos по И.В.Давыдовскому и А.В.Снежневскому. Таким образом, сущность олигофрений (УО) определяется врожденным или приобретенным в раннем детстве (до 3 лет) стойким патологическим состоянием головного мозга – pathos, а УО – явление, т.е. результат и проявление этой сущности в онтогенезе. Во-вторых, потому, что сюда входит весьма обширная группа недостаточно изученных и различных по этиологии и патогенезу стойких состояний задержки умственного развития, в которых выделяют недифференцированные олигофрении с невыясненной этиологией и дифференцированные, среди которых различают олигофрении при хромосомных болезнях, при мутациях генов, наследственные олигофрении, ферментопатии, экзогенные олигофрении вследствие поражения плода инфекцией, гемолитической болезнью новорожденных или асфиксии плода и новорожденного, инфекционного или травматического поражения головного мозга в период новорожденности и т.д. Именно в связи со сложностью и неопределенностью этой значительной группы психической патологии, адекватная статистическая классификация которой пока невоз-
Page 1 and 2:
ПСИХИАТРИЯ И ПСИХО
Page 3 and 4:
ПСИХИАТРИЯ И ПСИХО
Page 5 and 6:
I. Важность синдром
Page 7 and 8:
блюдается борьба д
Page 9 and 10:
П С И Х И А Т Р И Я И П
Page 11 and 12:
негативный фактор (
Page 13 and 14: Таблица 1. Категори
Page 15 and 16: Таблица 2. СКФКР с у
Page 17 and 18: 4.3. Результаты вали
Page 19 and 20: внимание на поиске
Page 21 and 22: П С И Х И А Т Р И Я И П
Page 23 and 24: 2. Kennedy SH et al. Treating depre
Page 25 and 26: Рис. 1. Средние изме
Page 27 and 28: Представленные рез
Page 29 and 30: френией, улучшая ко
Page 31 and 32: юношеского возраст
Page 33 and 34: Обсуждение По резу
Page 35 and 36: Затяжные формы нев
Page 39 and 40: был частичным. Посл
Page 42 and 43: К генетическим фак
Page 44 and 45: ния НЗ с механизмам
Page 46 and 47: для рутинной практ
Page 48 and 49: Таблица 1. Доли (%) па
Page 52 and 53: Таблица 1. Варианты
Page 54 and 55: Углубление терапев
Page 56 and 57: Алгоритмы дифферен
Page 58 and 59: Таблица 1. Ранги рек
Page 60 and 61: депрессантов, обсу
Page 62 and 63: В концептуальном п
Page 66 and 67: можна, ей обычно от
Page 68: Классификация БАР
Page 71 and 72: В качестве основны
Page 75 and 76: было показано поло
Page 77 and 78: ли неподдельный ин
show all

PDF 8 MB - Consilium Medicum

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

Delete template?

Save as template?