PDF 8 MB - Consilium Medicum

можна, ей обычно отводится отдельная рубрика. Поэтому
авторы 5-й главы МКБ (9 и 10-го пересмотров) пришли к
решению изложить соответствующий раздел как можно
короче, без учета природы или этиологии УО, используя
подразделения по степеням тяжести умственной отсталости
как имеющие наибольшее практическое значение и основанные
на определении степени социальной дезадаптации
с учетом коэффициента интеллектуальности.
И наконец, эта позиция проекта НКПБ почти в точности
повторяет негативные тенденции в проекте МКБ-11. Если
в МКБ 9 и 10-й ревизий ВОЗ УО отведена собственная рубрика
«Умственная отсталость», не трактуемая как результат
расстройства развития, то в проекте МКБ-11 для УО самостоятельной
рубрики не предусматривается. Рабочая группа
подготовки классификации интеллектуальных недостаточностей
предлагает заместить УО «расстройствами интеллектуального
развития», определяемыми как «группа
состояний развития, характеризуемых значительной недостаточностью
когнитивных функций, которые ассоциированы
с ограничениями в обучаемости, адаптивном поведении
и овладении умениями (skills), и рекомендует
включить их в более широкую рубрику расстройств нервного
развития – нейроэволюционных расстройств (neurodevelopmental
disorders) [8]. Ясно, что здесь явление
(«расстройство интеллектуального развития») заступает
место сущности (pathos).
Очевидно, отмеченные особенности проблемы клинико-нозологической
классификации УО должны быть учтены
при разработке концепции НКПБ, а сходные негативные
тенденции в классификации УО, проявившиеся в процессе
подготовки рабочей группой МКБ 11-го пересмотра
и в проекте НКПБ, должны быть преодолены в российской
НКПБ. При этом должен быть использован положительный
опыт предшествующих пересмотров МКБ ВОЗ, адаптированных
для применения в СССР.
К примеру, если в оригинальной МКБ-9 ВОЗ для идентификации
любого связанного с УО патологического соматического
или психического состояния рекомендовано
использовать добавочный код или коды, то в адаптированной
для психиатрии в СССР МКБ-9 ВОЗ в каждой из 4 степеней
УО для этих случаев указаны конкретные коды, например
легкая УО, обусловленная предшествующей инфекцией
или интоксикацией (317.01), травмой или физическим
агентом (317.02), связанная с хромосомными нарушениями
(например, болезнь Дауна, синдром Клайнфельтера)
(317.03), с недоношенностью (317.04) и т.д. Пожалуй,
этот образец может быть взят за основу в проекте
НКПБ, но при условии внесения новых научных клиникогенетических
данных, полученных в исследовании проблемы
УО (олигофрений) за истекшие (после принятия
МКБ-9) 37 лет.
Последняя, 9-я рубрика «Специфические симптомы и
синдромы, не классифицируемые в других рубриках»,
практически полностью (за исключением психической
анорексии) перенесена из МКБ-9.
Кажется, она напрасно заимствована, тем более что в нее
включены отдельные расстройства по симптоматическому
признаку, например заикание, энурез, психалгии. Это
отнюдь не синдромологический уровень как диагностической
категории первого порядка (А.В.Снежневский), а
симптоматологический как обиходный, доврачебный
взгляд на наблюдаемый симптом расстройства.
Наконец, НКПБ должна быть актуальной, современной, и
поэтому в нее следует обязательно включить все чаще на-
П С И Х И А Т Р И Я И П С И Х О Ф А Р М А К О Т Е Р А П И Я Т о м 1 4 № 2
ТОЧКА ЗРЕНИЯ
66
блюдающиеся новые, как бы ранее невиданные формы психической
патологии, например синдром так называемой
биографической амнезии (З.И.Кекелидзе и др.), для которого
мной введен более адекватный термин «аутоперсонамнезия»,
ибо речь при этом расстройстве идет о деперсонализации
как забвении собственной личности при сохранности
сознания «я», по Ясперсу. В этом отношении НКПБ не
должна отставать от DSM-IV и МКБ-10, включившей в рубрику
диссоциативных расстройств (F44) так называемое
«расстройство множественной личности» (F44.81).
Заключение
Концепция НКПБ должна исходить из достижений мировой
психиатрии, в том числе и отечественной. В ее основу
должно быть положено гибкое сочетание этиологического,
нозологического и клинико-синдромального
принципов. На 1-м этапе разработки НКПБ приоритет
предоставляется клинико-синдромальному уровню как
диагностической единице первого порядка (по А.В.Снежневскому).
На 2-м этапе гибко, т.е. там, где это возможно на
основе современных достижений психиатрии, осуществляется
переход на более высокий клинико-нозологический
уровень. Такая последовательная тактика обеспечивает
возможность достаточного международного консенсуса
в диагностике и классификации психических болезней
без резкого снижения достигнутого психиатрией научного
уровня.
В качестве стандартизованного методического инструмента
на 1-м этапе НКПБ может быть применен разработанный
на основе комплексных клинико-эпидемиологических
и мультидисциплинарных исследований ВНЦПЗ
АМН СССР (НЦПЗ РАМН) и дополненный Глоссарий психопатологических
синдромов и состояний [5]. В истории
развития научной психиатрии концепции нозологических
единиц и их классификации проблематичны, изменчивы
и сменяют друг друга, тогда как психопатологический
синдром неизменно остается фундаментальной «диагностической
единицей первого порядка» (А.В.Снежневский).
Концепции и классификации психических заболеваний
приходят и уходят, а клиника остается как постамент
психиатрии (H.Ey).
Литература
1. Цыганков Б.Д., Овсянников С.А. О целесообразности перехода к национальной
классификации психических заболеваний для использования
в педагогической работе и при проведении научных исследований
(проект). Психиатр. и психофармакотер. 2011; 2: 8–9.
2. Морозов П.В. Предисловие к статье – приглашение к дискуссии. Психиатр.
и психофармакотер. 2011; 13 (2): 4.
3. Морозов П.В. К истории создания МКБ. Психиатр. и психофармакотер.
2011; 13 (2): 5.
4. Руководство по психиатрии. В 2 т. Т. 1. Под ред. акад. РАМН А.С.Тиганова.
М.: Медицина, 1999.
5. Глоссарий психопатологических синдромов и состояний (методическое
пособие для унифицированной клинической оценки психопатологических
состояний). Под ред.: д-р мед. наук, проф. А.К.Ануфриев,
д-р мед. наук Ю.И.Либерман, д-р мед. наук В.Г.Остроглазов. М.: ВНЦПЗ
АМН СССР, 1990.
6. Международная классификация болезней; 10-й пересмотр. Классификация
психических и поведенческих расстройств. Клинические
описания и указания по диагностике. Под ред. Ю.Л.Нуллера и С.Ю.Циркина.
ВОЗ. СПб.: Оверлайд, 1994; с. 6.
7. Руководство по международной статистической классификации
болезней, травм и причин смерти. Классификация основана на рекомендациях
Конференции по 9-му пересмотру (1975 г.) и принята 29-й
Всемирной ассамблеей здравоохранения. Т. 1. ВОЗ. Женева, 1980; с. 189.
8. Salvador-Carulla L, Reed GM, Leila M, Vaez-Azizi at al. Intellectual development
disorders: towards a new name, definition and framework for «mental
retardation/intellectual disability» in ICD-11. World Psychiat 2011; 10:
175–80.
Сведения об авторе
Остроглазов Виктор Гаврилович – д-р мед. наук, врач-психиатр Медицинской службы Свято-Троицкой Сергиевой Лавры
Московской Православной Духовной академии и семинарии