PDF 8 MB - Consilium Medicum

Затяжные формы невротических расстройств
и малопрогредиентные варианты шизофрении
(дифференциально-диагностические аспекты)
А.В.Васильева, А.М.Шлафер
Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М.Бехтерева
Резюме. В статье дискутируются основные проблемы дифференциальной диагностики затяжных форм невротических расстройств
и малопрогредиентных – неврозоподобной и психопатоподобной – вариантов шизофрении. Описываются психопатологические
и патопсихологические особенности в 2 группах при схожих на первый взгляд клинических картинах. Рассматриваются
вопросы выбора фармакотерапии с учетом трудностей в постановке правильного диагноза на этапе первичного
обращения пациента.
Ключевые слова: затяжные формы невротических расстройств, малопрогредиентная неврозоподобная, психопатоподобная
шизофрения, дифференциальная диагностика.
The lingering forms of neurotic disorders and continuous sluggish schizophrenia
(differential diagnosis issues)
A.V.Vasilyeva, A.M.Shlafer
St.-Petersburg V.M.Bekhterev Psychoneurological Research Institute
Summary. The main problems of the differential diagnosis between lingering forms of neurotic disorders and continuous sluggish schizophrenia
neurosis-like and personality disorder like forms are discussed. The article describes principal psychopathological and patopsychological
features in the both groups, emphasizing their clinical likeness at the first sight. The issues of the treatment of choice are
considered taking into account the difficulties of the right immediate diagnosis in the newly-admitted patient.
Key words: lingering forms of neurotic disorders, continuous sluggish schizophrenia, schizophrenia neurosis-like and personality disorder
like forms, differential diagnosis.
Д
ифференциальная диагностика затяжных форм невротических
расстройств и шизофрении, прежде всего
при ее малопрогредиентном течении в неврозоподобном
и психопатоподобном вариантах, представляет собой
достаточно трудную задачу, для решения которой может потребоваться
длительный период клинического наблюдения.
Еще в 1961 г. Е.К.Яковлева и Р.А.Зачепицкий писали о том, что
по итогам катамнестических исследований у пациентов с
психозами первоначально ошибочно был установлен диагноз
невротического расстройства. В своем катамнестическом
исследовании ипохондрических нарушений Н.В.Семенова-Тян-Шанская
(1980 г.) делает акцент на том, что эти
расстройства носят универсальный характер и могут наблюдаться
в рамках любого психического заболевания, что
определяет трудности в диагностике, особенно на начальных
этапах заболевания, когда еще достаточно сложно выявить
специфические характеристики, присущие основному
психическому расстройству. В ее катамнестическом исследовании
120 больных, проходивших лечение в клиниках
неврозов, у 17 из них впоследствии был установлен диагноз
шизофрении. В Международную классификацию болезней
10-го пересмотра (МКБ-10) ипохондрическое расстройство
вошло как самостоятельная нозологическая единица вне
связи с этиологией.
Одновременно с этим в нашей стране длительное время
сохранялась тенденция к гипердиагностике шизофрении,
что было причиной диагностических ошибок при затяжных
формах невротических расстройств, заниженных
представлений о возможности последующего социального
функционирования этой группы пациентов, назначения
типичных нейролептиков в высоких терапевтических
дозах с последующим формированием фармакогенных
псевдодефектных состояний. Минимальная церебральная
дефицитарность, являясь одним из факторов, влияющих
на хронизацию невротических расстройств, также влияет
на плохую переносимость данной группы препаратов и
более частое развитие побочных эффектов. При этом иг-
П С И Х И А Т Р И Я И П С И Х О Ф А Р М А К О Т Е Р А П И Я Т о м 1 4 № 2
ИССЛЕДОВАТЕЛЬ – ПРАКТИКЕ
35
норировались классические представления о динамике
невротических нарушений. K.Jaspers в 1910 г. ввел термин
«развитие» с целью противопоставления его процессу при
шизофрении для описания патохарактерологического
развития, при котором под действием неблагоприятных
факторов личность может терять имевшиеся ранее адаптивные
качества, что может рассматриваться как негативная
симптоматика при психогениях. А.Г.Амбрумова
(1972 г.), исследуя катамнез пациентов с ипохондрическим
развитием личности, описывает прочность и малую
вариабельность симптоматики, стойкое отсутствие критики
к своему состоянию, своеобразную «аутизацию» с фиксацией
интересов на ипохондрических представлениях.
Своеобразная социальная детренированность, возникающая
при длительном течении невротических расстройств,
может также ошибочно трактоваться как проявление необратимого
дефекта. Имеется ряд работ, посвященных
проблематике формирования невроза развития, затяжных
неврозов и невротического развития личности (В.Н.Мясищев,
1935, 1939; Б.Д.Карвасарский, 1980; А.П.Федоров, 1993;
Р.Ф.Галиев, 1998), описанные в них закономерности могут
служить опорными пунктами для проведения дифференциальной
диагностики.
В отделении пограничных нервно-психических расстройств
обращают на себя внимание 2 группы пациентов,
требующих тщательной дифференциальной диагностики:
это невротические расстройства, в клинической картине
которых наблюдаются симптомы, сходные с клиническими
проявлениями шизофрении, такие как «малые» сенестопатии,
обсессии различного содержания, астено-апатические
проявления, экзистенциальный кризис; другая
группа – это психогенные реакции, возникающие на процессуальной
почве, когда психогенные включения, сохраняя
внешний вид психогений, приобретают в то же время
стереотипный, клишированный характер, что клинически
можно оценить лишь при хорошем знании больного. В настоящее
время тот факт, что психотравмирующее воздей-