PDF 8 MB - Consilium Medicum

Классификация БАР по H.Akiskal и соавт. (2000 г.)
I «Цветущая» (full-blown) мания
IIа Депрессия с переходом в длительную гипоманию
I Чередование депрессии с гипоманией
IIа Циклотимическая депрессия
III Ассоциированная с антидепрессантами гипомания
IIIа
Биполярность, демаскированная злоупотреблением
стимуляторами
IV Гипертимическая депрессия
ства, реактивных состояний), манифестирующих в рамках
патологической динамики личности.
R.Baldessarani и соавт. [11], I.Ferrier [28], J.Calabrese и соавт.
[19] предлагают относить к БАР II типа быстрые/ультрабыстрые
циклы с частотой смены фаз в диапазоне от нескольких
недель до нескольких часов. Характерное для
этих состояний сосуществование депрессивных и маниакальных
симптомов рассматривается авторами как «экстремальная»
форма цикличности.
Таким образом, в настоящее время БАР рассматривается
как сложносоставной психопатологический процесс. Однако
многие симптомы, использующиеся для определения
БАР, перекрываются с другими психическими расстройствами,
что существенно затрудняет определение границ
диагноза БАР [25, 40, 48].
Об этом же свидетельствуют различия коэффициентов
распространенности болезни, получаемых в результате
эпидемиологических исследований.
Распространенность БАР
По мнению J.Glatzel [31], распространенность БАР (все
формы) в населении составляет 0,6–0,8%. H.Kaplan и
B.Sadock [41] сообщают о 1–1,8% больных с БАР только
I типа. R.Hirschfeld [37] считает, что частота биполярных
расстройств I типа на протяжении жизни составляет около
1%, а при использовании особенно чувствительных диагностических
инструментов распространенность в популяции
БАР I и II типа (совместно) превышает 3% [38]; однако
P.Zimmermann и соавт. [82] предполагают, что такие
инструменты способствуют гипердиагностике БАР, так как
ошибочно включают симптомы других заболеваний.
По данным исследования Epidemiological Catchment
Area, ежегодный коэффициент распространенности БАР
I типа достигает 0,9%, а тот же коэффициент для БАР II типа
составляет 0,4%; однако при включении в анализ критериев
клинической значимости эти коэффициенты снижаются
до 0,5 и 0,2% соответственно [56]. В этом же исследовании
коэффициент субклинической мании/гипомании, регистрируемой
на протяжении жизни, превышает 5% [39].
По всей видимости, столь существенная вариабельность
коэффициентов распространенности БАР в исследованиях
может быть отчасти связана как с изменившимися
подходами к диагностике заболеваний (необходимость
прицельного расспроса, длительного катамнестического
наблюдения) [18], так и с трудностями разграничения БАР
и ассоциированных состояний. На границе между диагнозами
существуют перекрывающиеся симптомы, так что даже
незначительная разница в 1 или 2 критерия МКБ-10
или DSM-IV определяет, будет ли выставлен диагноз БАР
или какого-либо другого расстройства (например, униполярной
депрессии) [77].
Этиопатогенез БАР
Определение границ диагноза БАР представляется важным
для изучения этиопатогенеза расстройства. Основное
преимущество расширения диагноза БАР для исследований
заключается в расширении возможности идентификации
объективных маркеров, выходящих за рамки фено-
П С И Х И А Т Р И Я И П С И Х О Ф А Р М А К О Т Е Р А П И Я Т о м 1 4 № 2
ОКНО В МИР
68
менологических наблюдений [62]. Такие маркеры будут
специфичными для широко определяемого диагноза БАР,
но независимыми от аффективных симптомов и аффективных
эпизодов, поэтому они могут служить мишенями
для терапии, а также помогать в прогнозировании исходов
заболевания.
Однако прежде чем это будет достигнуто, предстоит разрешить
ряд затруднений при изучении этиопатогенеза БАР.
Во-первых, практически не существует моделей мании
(определяющего БАР аффективного состояния) на животных,
поэтому изучаться могут лишь социальное поведение,
мотивация, определенные когнитивные способности.
Кроме того, в настоящее время не существует модели
спонтанного чередования маниакальных и депрессивных
симптомов [57]. Во-вторых, представленные в литературе
результаты генетических исследований неоднозначны.
В частности, установлено, что БАР передается по наследству
в большом проценте случаев: коэффициент конкордантности
составляет минимум 67% у монозиготных близнецов
[52]; семейные исследования показали, что степень
относительного риска у родственников 1-й степени родства
в 8–10 раз выше, чем в популяции в целом [59].
Однако к настоящему времени ни в близнецовых, ни в
семейных исследованиях не выявлено БАР-специфических
генетических соотношений. Напротив, сообщается о
значительном генетическом перекрывании БАР с ассоциированными
расстройствами. Например, по данным
J.Barnett и J.Smoller [13], лица, находящиеся в группе риска
развития БАР, также относятся к группе риска развития
униполярной депрессии, шизофрении и шизоаффективного
расстройства. D.Goldberg и соавт. [32] на основании
анализа факторов риска и историй болезни предполагают,
что БАР должен быть отнесен к психотическому кластеру
вместе с шизофренией, а не к эмоциональному кластеру
вместе с униполярной депрессией [32, 60, 70].
Наконец то, как именно гены, их экспрессия и взаимодействия
влияют на этиопатогенез, психопатологические
симптомы и исходы БАР, остается сложным и дискутабельным
вопросом. По мнению исследователей, одной из причин,
заставляющих с осторожностью относиться к расширению
диагноза БАР, является трудность прогнозирования
исходов заболевания, вызванная взаимодействием различных
генетических и средовых факторов. Несмотря на то
что разработанная J.Nurnberger [58] модель показывает,
что 22% генетического риска развития БАР можно объяснить
6 наиболее частыми генетическими вариациями,
сложно оценить специфичность такой находки для БАР;
так же как сложно установить относительную значимость
отдельных генов. Различные взаимодействия и комбинации
генов могут обладать аддитивным эффектом на поведение,
приводя к различным фенотипическим проявлениям,
которые частично реализуются комплексными поведенческими
расстройствами, такими как БАР.
Дополнительным направлением для исследовательского
поиска является поиск ответов на вопросы о том, почему
некоторые лица являются более или менее «устойчивыми»
к генетическим и психосоциальным стрессогенным
факторам, вызывающим и усиливающим психопатологические
проявления БАР [22].
Диагностика БАР
Поскольку переходы между диагностическими категориями
в классификациях пересекаются, некоторые исследователи
выступают за расширение подхода к диагностике
БАР [5, 10]. Такой подход до некоторой степени уводит от
категориальных дефиниций МКБ-10 или DSM-IV к идентификации
индивидуальных симптомов, предполагающих
«биполярность». Например, в педиатрической практике в
рамках синдрома гипервозбудимости с дефицитом внима-