(HNPCC) I DANMARK - Sundhedsstyrelsen

I stedet for en beslutningstræanalyse kan man opstille en simuleringsmodel. Den mest anvendte
teknik er en såkaldt Markov-simulering (202-205). Markov-simulering kan udføres på to måder;
enten som en kohorteanalyse eller som en Monte Carlo-simulering. I kohorteanalysen af fx strategi
A med forebyggende koloskopier følges en kohorte, indtil alle kohortens medlemmer er døde enten
af tarmkræft eller af andre årsager. I hver periode vil der være påløbet en mængde omkostninger,
og der vil være et givet antal overlevende. Omkostninger og antal leveår forbundet med de i modellen
givne interventioner (fx koloskopi eller kolektomi ved opstået tarmkræft) diskonteres og akkumuleres,
og til sidst udregnes gennemsnitlige omkostninger og antal leveår for et individ i kohorten.
Disse værdier opholdes så mod tilsvarende værdier udregnet for strategi B.
I en Monte Carlo-simulering følges en stor mængde individer (i størrelsesordenen 10.000) gennem
et livsforløb i stedet for en hel kohorte. Der indføres en »random number«-generator, der sammen
med risikoparametrene bestemmer individets vej gennem de modellerede tilstande. Omkostninger
forbundet med de i modellen givne interventioner (fx koloskopi, eller kolektomi ved opstået tarmkræft)
diskonteres og akkumuleres for det enkelte individ, og efter at man har fået resultaterne for
et stort antal individer, udregnes en gennemsnitsomkostning. Ved de givne antagelser om incidensog
overlevelsesrater udregnes ligeledes et gennemsnitligt antal leveår for ét individ. Resultaterne kan
så sammenlignes for de to aktuelle strategier.
Hvis antallet af individer i Monte Carlo-simuleringen er stort nok, vil resultatet af en kohorteanalyse
og en Monte Carlo-analyse være identisk (205), og det er på den baggrund ikke væsentligt, hvilken
metode der vælges.
I dette studie er det af to årsager valgt at benytte Monte Carlo-teknikken. For det første, fordi det
er valgt at søge at inddrage aldersafhængige risikoparametre, hvor det er muligt, samt at det er
hensigtsmæssigt med en simuleringsmodel, når risikoen for metakron tarmkræft skal beskrives.
For det andet, fordi det med det benyttede software, Treeage DATA 3,5, ikke er muligt at lave
kohortesimulering inden for rammerne af den opstillede model.
8.3.1.1.2 Modelstruktur
I dette afsnit beskrives strukturen i de to strategier, der skal sammenlignes, strategi A (forebyggende
koloskopier hvert andet år) og strategi B (ingen forebyggende koloskopier). Det er vigtigt at bemærke,
at vi i simuleringsmodellen grundlæggende opererer med fire risikogrupper:
H Gruppe 1 (baggrundsbefolkningen) er gruppen af såkaldt »fejlhenviste«. Denne gruppe har ikke
forhøjet risiko for tarmkræft og modelleres med de risikoparametre, der er opgjort for sporadisk
KRC
H Gruppe 2 (moderat forhøjet risiko/»late onset«) er gruppen med forhøjet, men ikke nødvendigvis
HNPCC-relateret risiko. Gruppen omfatter bl.a. »late onset«-familier, og i det følgende vil
denne betegnelse blive brugt som reference til gruppen
H Gruppe 3 (HNPCC) er gruppen af personer, som efter stamtræsudredning og i henhold til
Amsterdam-kriterierne er i risikogruppen. Denne gruppe vil per definition indeholde både
»fejlhenviste« og mutationsbærere, da den autosomale arvegang betyder, at kun halvdelen af
familiemedlemmerne i en Amsterdam-positiv familie har genfejlen
H Gruppe 4 (mutationsbærere) er gruppen af personer, som efter gendiagnostik er sikre på, at de
har genfejlen og derfor også har den høje risiko for udvikling af tarmkræft.
For at kunne sammenligne de to strategier er det nødvendigt, at de som udgangspunkt simuleres
med samme »population«. Det betyder, at vi i strategi B antager, at der i startpopulationen er
samme andel af gruppe 1-4 som i strategi A.
8.3.1.1.3 Strategi A: Forebyggende koloskopier hvert andet år.
Strukturen for strategi A følger stort set den beskrivelse af arbejdsgangen på HNPCC-registret som
er præsenteret i HNPCC-registrets årsrapport (13, 197). I figur 8.1 er illustreret et Markov tilstands-
Arvelig nonpolypøs tyk- og endetarmskræft i Danmark – en medicinsk teknologivurdering 113