Konklusioner af projektet - Dansk Selskab for Patientsikkerhed

More documents

Recommendations

Info

organisation (omkringliggende systematiske procedurer eller måder at arbejde på som følger af teknikanvendelsen). Denne brede teknologiforståelse er anerkendt i forbindelse med medicinsk teknologivurdering internationalt og i Danmark. I metodehåndbogen til medicinsk teknologivurdering i Danmark behandles teknologibegrebet som bestående af fire ligeværdige elementer: teknologi, patient, organisation og økonomi 18 . Denne brede teknologiopfattelse med de fire elementer har dannet ramme om dette projekt, hvilket har fremgået af de opstillede problemstillinger og de anvendte analysemetoder. Maskinel dosisdispensering har i projektet været defineret som en etableret teknologi, der har til formål at forebygge medicineringsfejl, og som omfatter rammerne om dosisdispensering, sundhedsprofessionelles organisering og håndtering af dosisdispensering, brugernes anvendelse af dosisdispensering, samt de økonomiske implikationer ved anvendelse af dosisdispensering for både myndigheder, sundhedsprofessionelle, organisationer og brugere. Metode Projektgruppens tværgående analyse af forundersøgelserne Der blev foretaget to tværgående analyser af de resultater som kom frem i de fire forundersøgelser. Den ene tværgående undersøgelse omhandlede hyppighed og eksemplificering af sikkerhedsproblemer oplevet ved dosisdispensering. Denne undersøgelse tog udgangspunkt i de hændelsestyper, som blev defineret til spørgeskemaundersøgelsen i forundersøgelsen over medicineringsfejl og utilsigtede hændelser ved dosisdispensering. De på forhånd definerede hændelsestyper omhandlede: a) hændelser opstået ved ordination fra egen læge eller speciallæge b) hændelser opstået pga. manglende seponeringsrecept c) hændelser opstået ved indlæggelse eller udskrivelse fra sygehus d) hændelser opstået ved medicinbestilling fra hjemmepleje eller plejehjem e) hændelser opstået pga. fejl i hjemmeplejens/plejehjemmets/lægens medicinskema f) hændelser opstået pga. fejl på doseringskortet fra apoteket g) hændelser, der skyldes fejllevering fra apoteket til hjemmepleje/plejehjem h) hændelser, der skyldes fejl i apotekets pakning af dosisposerne i) hændelser opstået ved udlevering af medicinen til patienten j) hændelser opstået pga. apotekets leveringstid ved medicinændringer k) hændelser, der skyldes, at nogen medicin ikke er dosispakket l) hændelser, der skyldes, at patienten har taget medicinen forkert m) hændelser, der skyldes, at der ikke er fulgt op på patientens medicinering n) hændelser, der skyldes mangelfuld kommunikation/information. For hver hændelsestype blev, på baggrund af eksempler og opgørelser i de fire forundersøgelser, estimeret en hyppighed af hændelsestypen og samlet eksempler, der beskrev hændelsestypen. Hyppigheden af hændelsestypen blev vurderet efter en tre-trinsskala: 1) en hyppigt oplevet hændelse 2) en mindre hyppigt oplevet hændelse 3) en sjældent oplevet hændelse. Vurderingen af hyppighed var kvalitativ og baseret på en kombination af 1) hvor hyppigt den blev oplevet af sundhedsprofessionelle i spørgeskemaundersøgelsen fra Hillerød og 2) antallet af eksempler på hændelser inden for hændelsestypen angivet totalt i de 4 forundersøgelser. Antages hyppigheden estimeret på baggrund af fund i Hillerød til at kunne generaliseres til resten af landet, sker der ca. 8.500 til 60.000 hændelser pr. måned på landsplan. Analyse af og anbefalinger til ordningen om maskinelt dosisdispenseret medicin © Pharmakon August 2012 13
Den anden tværgående analyse tog udgangspunkt i oplevede årsager til udfordringer ved dosisdispensering. Oplevede årsager til udfordringer beskrevet i de fire forundersøgelser blev tematiseret, og temaerne placeret inden for rammerne af en medicinsk teknologivurdering (MTV), dvs. inden for de overordnede emner teknologi, patient, organisation og økonomi. Den tværfaglige analysegruppes identifikation af og løsninger på udfordringer ved dosisdispensering En tværfaglig analysegruppe blev sammensat af 11 personer, der i kraft af deres stilling havde erfaring med processerne relateret til dosisdispensering, fra ordination af dosisdispensering til brugerens anvendelse af dosisdispensering. Sammensætningen af analysegruppen kan ses i Bilag 2. Analysegruppen mødtes til to seminardage i september 2011. Formålet med analysegruppens arbejde var at identificere de løsninger/handlingsplaner for dosisdispensering, som fremadrettet ville kunne føre til øget sikkerhed og effektivitet på tværs af sektorgrænser. Målet var at få identificeret de væsentligste problemfelter og at få afdækket hvilke handlingsplaner, der i praksis ville kunne løse de eksisterende problemer. Metoden Appreciative inquiry dannede grundlag for arbejdsprocessen i analysegruppen 19;20 . Det er en metode, der bruges til at skabe positive forandringer i organisationer ved at undersøge og lære af de mest positive erfaringer. Ved at identificere de positive erfaringer finder man ud af, hvornår og hvordan organisationer virker bedst, og hvad det er, der skaber de positive erfaringer. De udarbejdede forslag til best practice og anbefalinger til udvikling af dosisdispenseringsordningen blev efterfølgende sendt i høring hos analysegruppen med henblik på at sikre konsensus og en tilstrækkelig klar formulering samt en prioritering af de 10 vigtigste anbefalinger. Anbefalinger og best practice var i høring hos analysegruppen i tre omgange. Anbefalinger og best practice blev efterfølgende præsenteret for og debatteret med repræsentanter for brugere, praktikere og beslutningstagere på et præsentations- og debatmøde. Der blev udarbejdet et notat, som beskriver diskussioner og konklusioner fra mødet. Notatet blev sendt til kommentering hos deltagerne i mødet. Notatet ses i Bilag 3. Venligst stillet til rådighed af Plejecenter Skanselyet Analyse af og anbefalinger til ordningen om maskinelt dosisdispenseret medicin © Pharmakon August 2012 14
Page 1 and 2: Analyse af og anbefalinger til ordn
Page 3 and 4: Analyse af og anbefalinger til ordn
Page 5 and 6: Indholdsfortegnelse Forord ........
Page 7 and 8: De oplevede årsager til udfordring
Page 9 and 10: Introduktion Siden 2001 har lovgivn
Page 11 and 12: Hvad er de sundhedsprofessionelles
Page 13: Udleveringsapoteket kontrollerer, a
Page 17 and 18: Konklusioner: På trods af et stør
Page 19 and 20: Medicineringsfejl og utilsigtede h
Page 21 and 22: Et feltstudie af dosispakket medici
Page 23 and 24: Projektgruppens tværgående analys
Page 25 and 26: Årsager til udfordringer ved dosis
Page 27 and 28: Der er et stort ønske om udvikling
Page 29 and 30: Analysegruppens arbejde Der blev ne
Page 31 and 32: Anbefalingerne er inddelt i tre afs
Page 33 and 34: 8) Apotekets leveringstid ved akutt
Page 35 and 36: I den nuværende udgave af FMK, er
Page 37 and 38: medicinlister. Nogle af disse fejl
Page 39 and 40: medicinadministration fra kommunen
Page 41 and 42: Derudover er en række teknologier
Page 43 and 44: Venligst stillet til rådighed af p
Page 45 and 46: Diskussion Projektets overordnede k
Page 47 and 48: dosisdispensering, da plejepersonal
Page 49 and 50: FMK. På den måde vil mange af udf
Page 51 and 52: 15. Lægemiddelstyrelsens arbejdsgr
Page 53 and 54: Bilag 1: Hyppighed og beskrivende e
Page 55 and 56: medicin i tilgift til den nyordiner
Page 57 and 58: Sygehusambulatoriet ordinerer to pr
Page 59 and 60: Patienten kan ikke finde ud af ræk
Page 61 and 62: Lægen angiver ikke ordinationens v
Page 63 and 64: En plejehjemsbeboer, der får dosis
Page 65 and 66:
15.-21. september 2011: 21. septemb
Page 67 and 68:
Debat af projektets proces, resulta
Page 69 and 70:
eventuelt skal have anden adgang en
Page 71 and 72:
Deltageren for Enhed for Patientsik
Page 73 and 74:
Afbud: Institut for Rationel Farmak
Page 75:
Anbefaling Prioritering (antal/proc
show all

Konklusioner af projektet - Dansk Selskab for Patientsikkerhed

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?