Konklusioner af projektet - Dansk Selskab for Patientsikkerhed

c) Hændelser opstået ved indlæggelse eller udskrivelse fra sygehus
Hospitalet sender håndskrevet medicinliste og recepter. Recepterne mangler påtegnelsen ”dosisdispensering”, og der er skrevet for
høj dosis på Coversyl ® Novum. Apoteket kontakter hospitalet, der sender ny recept på Coversyl ® Novum, nu med for lav dosis.
Apoteket kontakter igen hospitalet og får denne gang recept med rette dosis (S).
Hospitalet sender recepter til apoteket uden påtegnelsen ”dosisdispensering” og Mandolgin ® ordineret til fast brug, selvom der på
medicinlisten står til p.n.-brug (S).
Hospitalet faxer recepter, der mangler påtegnelsen ”dosisdispensering”. Thiamazol står på to recepter, UniKalk ® Plus fremgår med
doseringen ”to tabletter daglig” på medicinlisten, men med ”en tablet hver dag undtagen tirsdag” på recepten. Recepten lyder
desuden på Marevan (som ikke dosispakkes) og to andre lægemidler til p.n.-brug (S).
Hospitalets recepter mangler påtegnelsen ”dosisdispensering”, og der er recepter på tre præparater, som ikke må dosispakkes,
samt fire præparater til p.n.-brug. Imoclone ® er ordineret både til fast og p.n.-brug. Alle recepter mangler tidspunkt for dosering,
og Seroquel ® er ordineret i dobbelt dosis i forhold til før indlæggelsen. Apoteket kontakter hospitalsafdelingen, som meddeler, at
patienten skal bibeholde den gamle dosis af Seroquel ® . Det kræver kontakt til hospitalet fem gange for at genstarte dosispakning.
Inden patienten når at få den første dosispakke, bliver hun indlagt igen (S).
Hospitalet faxer recepter uden påtegnelsen ”dosisdispensering” (S).
Ved udskrivelse sender hospitalet recepter, som mangler påtegnelsen ”dosisdispensering”, og der er ordineret tabletter, der ikke må
dosispakkes, samt injektionsvæske (S).
Ved udskrivelse sender hospitalet recepter til apoteket, som mangler påtegnelsen ”dosisdispensering”. Der er ordineret et
lægemiddel til p.n.-brug (S).
Hospitalet sender recepter til apoteket uden tidspunkter for doseringerne. Der mangler en seponeringsrecept på Magnesia. Der er
ordineret fire formuleringer, som ikke kan dosispakkes (S).
Hospitalets recepter mangler påtegnelsen ”dosisdispensering”; der mangler seponeringsrecepter på Mandolgin ® og Pinex ® , og der er
ordineret et lægemiddel, som ikke er egnet til dosispakning, samt injektionsvæske (S).
Hospitalets recepter til apoteket mangler påtegnelsen ”dosisdispensering”. Der mangler seponeringsrecepter. Et præparat til p.n.brug
er ordineret dosispakket. Apoteket kontakter sygehusafdelingen, der faxer seponeringsrecept, hvorpå der står, at Zyprexa ®
10mg skal seponeres, selvom patienten får Zyprexa ® 15 mg. Apoteket kontakter sygehusafdelingen, der meddeler, at patienten skal
fortsætte med Zyprexa ® 15 mg, og intet skal seponeres. Digoxin fremgår af medicinlisten, men ikke af recepten. Apoteket kontakter
hospitalet, som føjer Digoxin til dosispakningen (S).
En kvinde, som får dosispakket lithiumcarbonat (1 x 450 mg dagligt), bliver indlagt tre gange på fire måneder med
lithiumforgiftning. Under hver indlæggelse bliver lithiumcarbonatbehandlingen stoppet; P-lithium bliver fulgt, og
lithiumcarbonatbehandlingen genstartet på reduceret dosis, dvs. 1 x 300 mg dagligt ved udskrivelsen. Ved de to første
indlæggelser bliver det ikke opdaget, at patienten får dosispakket medicin, og patienten fortsætter efter udskrivelsen med samme
dosis, som giver forgiftninger. Hospitalslægen kontakter ikke apoteket for at informere om nedsættelse af dosis. Ved tredje
indlæggelse bliver patientens gentagne forgiftningstilfælde opdaget i forbindelse med et auditprojekt (S).
En patient, der får dosisdispenseret medicin, bliver indlagt med hjerteproblemer. Under indlæggelsen ændres medicinen: dosis af
Digoxin bliver øget fra 62,5 til 125 mikrogram, og tillæg af Selo-Zok ® 50 mg. Patienten får recept med hjem fra sygehuset. Ved
efterfølgende konsultation hos praktiserende læge en måned senere finder man, at patienten er fortsat med den dosispakkede
Analyse af og anbefalinger til ordningen om maskinelt dosisdispenseret medicin
© Pharmakon August 2012
53