Konklusioner af projektet - Dansk Selskab for Patientsikkerhed

Bilag 1: Hyppighed og beskrivende eksempler på oplevede typer af utilsigtede hændelser
ved dosispakket medicin
Bogstaverne L, F, D og S refererer til den forundersøgelse, som beskriver et problem eller en fejlkilde med relation til den pågældende
hændelsestype. L henviser til litteraturstudiet, F til feltstudiet, D til dokumentanalysen og S til undersøgelsen over medicineringsfejl og
utilsigtede hændelser.
Hyppigt oplevede hændelser.
a) Hændelser som skyldes mangelfuld kommunikation/ information
En seponering fremgår utydeligt af medicinskemaet, så det overses, at der skal fjernes en tablet fra dosisposen (F).
Patienten er ikke oplyst om det videre medicineringsforløb efter udskrivelse, og fortsætter med at tage et præparat, som skulle være
stoppet, eller dobbeltmedicineres (F).
Der opstår tvivl om en ordination efter udskrivelse, fordi den er uklart skrevet (S).
Ved medicinbestilling får apoteket ikke besked om at sende medicinen ud til borgeren (S).
Plejepersonale ikke tilstrækkeligt informeret om opstart på dosispakket medicin hos borger; borger har derfor ikke fået en enkelt
dosis (S).
Hjemmepleje/borger forstår ikke, at dosisændring skal ske senere efter konference med lægen (S).
b) Hændelser opstået ved udlevering af medicinen til patienten
Plejepersonale fjerner dosisposer fra rullen og placerer flere beboeres dosisposer samlet i en kasse, hvorved poserne forveksles ved
udlevering (F).
Design af dosisposer gør, at det nogle gange er nødvendigt at dele en dosis på to poser, hvorved den ene glemmes (F/S).
Poserne kan være svære at åbne; enten tabes tabletterne på gulvet, eller der afrives et hjørne af dosisposen, hvorved posen ikke
længere er intakt (F).
Morgendosis er doseret i 2 på hinanden følgende poser, så beboer kun får en del af kl. 8 medicinen før til middag (S).
Har udleveret medicin til den forkerte borger (S).
Der ligger 1 pille tilbage i posen efter givning (S).
Personalet får ikke givet borgeren både dosispakket medicin og medicin fra medicinæsker (S).
Plejepersonalet glemmer at give medicinen, så borgeren enten slet ikke får sin medicin eller får den forsinket (S).
Personale glemmer at give medicin (S).
En borger bliver sat i behandling for fx urinvejsinfektion, men får ikke sin penicillin (S).
Analyse af og anbefalinger til ordningen om maskinelt dosisdispenseret medicin
© Pharmakon August 2012
52