Konklusioner af projektet - Dansk Selskab for Patientsikkerhed

More documents

Recommendations

Info

Forord Rapporten præsenterer resultater og konklusioner fra projektet ”Fra maskine til mund: Hvordan kan dosisdispensering føre til øget sikkerhed og øget effektivitet?”. Formålet med projektet har været todelt: 1) at identificere problemer ved brug af dosisdispensering med henblik på at eliminere eller begrænse konsekvenserne heraf, og dermed sikre, at dosisdispensering kommer til at fungere i praksis med størst mulig patientsikkerhed 2) at identificere best practice og de gode historier om dosisdispensering samt sikre, at de kom til at indgå i løsningen af problemerne, således at dosisdispensering kan medvirke til øget patientsikkerhed. Projektet blev udført i et samarbejde mellem Dansk Selskab for Patientsikkerhed, Pharmakon - Apotekernes Uddannelsescenter - og School of Pharmaceutical Sciences ved Københavns Universitet, fra september 2010 til maj 2012. Projektet er støttet af Ministeriet for Sundhed og Forebyggelses Compliancepulje. Projektet bygger på fire forundersøgelser gennemført af projektgruppen og en efterfølgende analysefase gennemført i samarbejde med en tværfaglig og tværsektoriel analysegruppe. Rapporten giver en kort beskrivelse af de fire forundersøgelser; men det er selve analysefasen og den efterfølgende udarbejdelse af produkter, der er i fokus i denne rapport. Processen ved og resultaterne af de fire forundersøgelser er formidlet i fire selvstændige arbejdsrapporter, som kan findes på www.pharmakon.dk og www.patientsikkerhed.dk eller fås ved henvendelse til udviklingskonsulent Linda Aagaard Thomsen (lat@pharmakon.dk). Denne tværgående rapport henvender sig til beslutningstagere med ansvar for en sikker og effektiv implementering af dosisdispenseringsordningen. Desuden henvender rapporten sig til sundhedsprofessionelle, der er involveret i og/eller har interesse for dosisdispenseringsordningen. Tak til analysegruppens deltagere og andre, der har bidraget til projektets gennemførelse. Analyse af og anbefalinger til ordningen om maskinelt dosisdispenseret medicin © Pharmakon August 2012 3
Indholdsfortegnelse Forord ........................................................................................................................................ 3 Resumé ...................................................................................................................................... 5 Introduktion ............................................................................................................................... 8 Tidligere evalueringer af maskinelt dosispakket medicin ........................................................... 9 Formålet med dette projekt ...................................................................................................... 9 Begreber og modeller ................................................................................................................ 11 Medicineringsprocessen ved anvendelse af dosispakket medicin ............................................. 11 Definition af teknologibegrebet ............................................................................................... 12 Metode ..................................................................................................................................... 13 Projektgruppens tværgående analyse af forundersøgelserne ................................................. 13 Den tværfaglige analysegruppes identifikation af og løsninger på udfordringer ved dosisdispensering ............................................................................................................... 14 Resultater ................................................................................................................................ 15 Resume af de 4 forundersøgelser ............................................................................................ 15 Et litteraturstudie over erfaringer med brug af dosispakket medicin i Danmark ................... 15 Dokumentanalyse af implementering og drift af dosisdispensering i kommuner og regioner .. 17 Medicineringsfejl og utilsigtede hændelser ved dosispakket medicin ..................................... 18 Et feltstudie af dosispakket medicin .................................................................................... 20 Projektgruppens tværgående analyse af forundersøgelserne .................................................... 22 Analysegruppens arbejde ....................................................................................................... 28 Præsentations- og debatmøde om resultaterne af projektet ..................................................... 41 Projektets formidlingsprodukter ............................................................................................. 43 Diskussion ............................................................................................................................... 44 Konklusion ............................................................................................................................... 47 Referenceliste ........................................................................................................................... 49 BILAG ...................................................................................................................................... 51 Bilag 1: Hyppighed og beskrivende eksempler på oplevede typer af utilsigtede hændelser ved dosispakket medicin .............................................................................................................. 52 Bilag 2: Proces for analysegruppens arbejde ........................................................................... 63 Bilag 3. Notat over præsentations- og debatmøde 30. maj 2012 .............................................. 65 Analyse af og anbefalinger til ordningen om maskinelt dosisdispenseret medicin © Pharmakon August 2012 4
Page 1 and 2: Analyse af og anbefalinger til ordn
Page 3: Analyse af og anbefalinger til ordn
Page 7 and 8: De oplevede årsager til udfordring
Page 9 and 10: Introduktion Siden 2001 har lovgivn
Page 11 and 12: Hvad er de sundhedsprofessionelles
Page 13 and 14: Udleveringsapoteket kontrollerer, a
Page 15 and 16: Den anden tværgående analyse tog
Page 17 and 18: Konklusioner: På trods af et stør
Page 19 and 20: Medicineringsfejl og utilsigtede h
Page 21 and 22: Et feltstudie af dosispakket medici
Page 23 and 24: Projektgruppens tværgående analys
Page 25 and 26: Årsager til udfordringer ved dosis
Page 27 and 28: Der er et stort ønske om udvikling
Page 29 and 30: Analysegruppens arbejde Der blev ne
Page 31 and 32: Anbefalingerne er inddelt i tre afs
Page 33 and 34: 8) Apotekets leveringstid ved akutt
Page 35 and 36: I den nuværende udgave af FMK, er
Page 37 and 38: medicinlister. Nogle af disse fejl
Page 39 and 40: medicinadministration fra kommunen
Page 41 and 42: Derudover er en række teknologier
Page 43 and 44: Venligst stillet til rådighed af p
Page 45 and 46: Diskussion Projektets overordnede k
Page 47 and 48: dosisdispensering, da plejepersonal
Page 49 and 50: FMK. På den måde vil mange af udf
Page 51 and 52: 15. Lægemiddelstyrelsens arbejdsgr
Page 53 and 54: Bilag 1: Hyppighed og beskrivende e
Page 55 and 56:
medicin i tilgift til den nyordiner
Page 57 and 58:
Sygehusambulatoriet ordinerer to pr
Page 59 and 60:
Patienten kan ikke finde ud af ræk
Page 61 and 62:
Lægen angiver ikke ordinationens v
Page 63 and 64:
En plejehjemsbeboer, der får dosis
Page 65 and 66:
15.-21. september 2011: 21. septemb
Page 67 and 68:
Debat af projektets proces, resulta
Page 69 and 70:
eventuelt skal have anden adgang en
Page 71 and 72:
Deltageren for Enhed for Patientsik
Page 73 and 74:
Afbud: Institut for Rationel Farmak
Page 75:
Anbefaling Prioritering (antal/proc
show all

Konklusioner af projektet - Dansk Selskab for Patientsikkerhed

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?