Konklusioner af projektet - Dansk Selskab for Patientsikkerhed

Medicineringsfejl og utilsigtede hændelser ved dosispakket medicin
Formålet med denne undersøgelse er at afdække, hvilke typer af medicineringsfejl og utilsigtede
hændelser sundhedsprofessionelle oplever i relation til maskinelt dosispakket medicin, herunder
hvor hyppigt de oplever disse, og hvorledes der tages aktion på hændelserne. Desuden har
analysen til formål at afdække de sundhedsprofessionelles opfattelser af den ideelle målgruppe for
maskinelt dosispakket medicin, og hvilke patienter, de mener, er uegnede til ordningen.
Metode:
Analysen sammenfatter resultater fra tre datakilder.
Det primære datagrundlag for analysen er en spørgeskemaundersøgelse, hvis formål var at
afdække sundhedsprofessionelles oplevelser af utilsigtede hændelser relateret til maskinelt
dosispakket medicin og deres bud på den ideelle målgruppe. Undersøgelsen blev gennemført i
Hillerød fra december 2010 til januar 2011. Spørgeskemaet bestod af en semikvantitativ del
omhandlende hyppighed og typer af utilsigtede hændelser, samt en kvalitativ del omhandlende
målgrupper for ordningen. Spørgeskemaet blev sendt til sygeplejersker samt social- og sundhedsassistenter
på plejecentre og i hjemmesygeplejen, farmaceuter og farmakonomer med ansvar for
dosispakket medicin på apotek samt praktiserende læger, praksissygeplejersker og lægesekretærer
med ansvar for dosispakket medicin i almen praksis. Hyppigheden af oplevede typer af
utilsigtede hændelser blev analyseret og beskrevet med praktiske eksempler.
Spørgeskemaundersøgelsen blev suppleret med indsamling og sammenfatning af kasuistikker
over utilsigtede hændelser ved dosispakket medicin med henblik på at illustrere og give mulige
årsagsforklaringer på utilsigtede hændelser angivet i spørgeskemaundersøgelsen. Endelig blev de
10 pakkeapoteker opfordret til at stille deres interne registreringer af pakkefejl til rådighed for
projektet.
Resultater:
I spørgeskemaundersøgelsen responderede 45 personer: 36 fra plejesektoren, 6 fra lægepraksis og
3 fra apotek. Respondenterne svarede 152 gange ja til at have oplevet en af de 14 hændelsestyper
inden for de seneste 30 dage svarende til, at hver respondent i gennemsnit havde oplevet 3,4 af de
14 hændelsestyper.
De hyppigst oplevede hændelsestyper var relateret til ordination samt administration og
omhandlede:
hændelser, der skyldes, at noget medicin ikke er dosispakket
hændelser relateret til udlevering af medicinen til patienten
hændelser relateret til indlæggelse/udskrivelse fra sygehus
hændelser, der skyldes fejl i hjemmeplejens/plejehjemmets/lægens medicinskema
hændelser, der skyldes mangelfuld kommunikation/information.
Hyppigheden af oplevede utilsigtede hændelser blev estimeret til at ligge mellem 63 og 437
hændelser pr. måned i Hillerød Kommune; 63 hændelser, hvis alle fra samme arbejdsplads
rapporterede samme hændelser, og 437, hvis alle rapporterede forskellige hændelser. 367 borgere
i Hillerød Kommune fik dosispakket medicin fra apotekerne i Hillerød.
De kvalitative svar viste, at respondenterne syntes, at patienter med stabil medicinering var
egnede til dosispakkeordningen. Respondenterne gav en række eksempler på, hvem der derfor
potentielt var uegnede, fx: ældre, der ofte indlægges; hjertepatienter; patienter med ustabil INRværdi;
patienter med hyppige urinvejsinfektioner; demente; psykiatriske patienter; patienter med
smerteproblematikker; terminale patienter og patienter, som ikke kan få al deres medicin
dosispakket.
Konklusion:
På baggrund af spørgeskemaundersøgelsen og de indsamlede kasuistikker kan følgende tendenser
udledes af oplevelser af utilsigtede hændelser ved dosispakket medicin:
Analyse af og anbefalinger til ordningen om maskinelt dosisdispenseret medicin
© Pharmakon August 2012
18