Konklusioner af projektet - Dansk Selskab for Patientsikkerhed

More documents

Recommendations

Info

Resultater I dette afsnit præsenteres først et resume af hver af de fire forundersøgelser. Herefter fremlægges resultaterne af den tværgående analyse af forundersøgelserne. Til sidst præsenteres resultaterne af den tværfaglige analysegruppes arbejde (anbefalinger og best practice-model) samt projektets andre produkter (folder til hhv. sundhedsprofessionelle og brugere/pårørende). Resume af de 4 forundersøgelser Et litteraturstudie over erfaringer med brug af dosispakket medicin i Danmark Formålet med litteraturstudiet var at give et overblik over identificerede/oplevede patientsikkerhedsproblemer relateret til maskinelt dosispakket medicin, og ikke mindst de løsninger, som foreslås. Metode: Kvalitetssikringstankegangen vedr. ”det gode patientforløb” blev valgt som ramme for litteraturstudiet, og data blev analyseret inden for perspektiverne teknologi, patient og organisation (herunder økonomi). Litteraturstudiet byggede videre på en MTV-undersøgelse fra 2005 og en delvis opdatering af denne fra 2010. Yderligere litteratur blev identificeret via skandinaviske hjemmesider og databaser. Resultater af to sideløbende undersøgelser over henholdsvis fejl og utilsigtede hændelser relateret til maskinelt dosispakket medicin og kommuners og regioners implementering og drift af dosispakkeordningen blev også inddraget. Resultater: Forbedret sikkerhed, behandlingskvalitet og compliance som effekt af maskinel dosispakning var kun sparsomt undersøgt. Teknisk sås langt færre dispenseringsfejl; det var rammerne om ordningen, som bidrog til de fejl, der kompromitterede patientsikkerheden. De sundhedsprofessionelle udtrykte, at visse fejl kunne undgås, hvis lovgivningen blev tilpasset dosispakkeordningen med fokus på patientsikkerheden. Lovgivningen resulterede også i økonomiske barrierer. Økonomi har generelt været en driver for ordningens implementering og har medført, at kommuner har ladet patienter uden for ordningens målgruppe overgå til dosispakket medicin. Dette har resulteret i mange medicinændringer, som både medførte øget risiko for fejl og ufordelagtig økonomi. Sundhedsprofessionelle havde et ønske om, at it-systemerne blev udviklet, så de bedre kunne medvirke til at forebygge medicineringsfejl. Sundhedsprofessionelle var overvejende tilfredse med dosispakkeordningen. De så ordningen fra et optimistisk, skeptisk eller pragmatisk perspektiv. De oplevede, at problemer oftest var relateret til organisatoriske aspekter, som manglende koordinering, uklare arbejds- og ansvarsfordelinger, manglende kommunikation, utilstrækkelig datadeling og uafklaret økonomi. Deres løsningsforslag omhandlede bedre koordinering, afklaring af ansvar, udarbejdelse af retningslinjer, bedre itunderstøttelse, samt forskning i fejl og utilsigtede hændelser. Maskinelt dosispakket medicin blev anvendt i stigende grad, men blev ikke anvendt af alle patienter i målgruppen for ordningen. De fleste brugere af ordningen oplevede medicinændringer og fik samtidig medicin, der ikke var dosispakket. Brugernes erfaringer med maskinelt dosispakket medicin var sparsomt undersøgt; men de syntes at være positive og trygge ved ordningen. De havde dog forslag til teknologiske ændringer, som kunne gøre ordningen mere brugervenlig. Der opstod flere fejl i sektorskiftet hos brugere af dosispakket medicin end hos øvrige patienter. Forklaringen var ifølge sundhedsprofessionelle ustabilt medicinerede brugere og manglende viden om håndtering af dosispakning blandt sygehuspersonale. Tiltag, der kunne øge sikkerheden ved maskinelt dosispakket medicin i sektorskifte, mentes at være større viden, afklaring af arbejdsgange, kommunikationsveje og ansvar, bedre overblik over aktuel medicinering og sikring af korrekt medicinering. Analyse af og anbefalinger til ordningen om maskinelt dosisdispenseret medicin © Pharmakon August 2012 15
Konklusioner: På trods af et større erfaringsgrundlag, er konklusionerne stort set de samme som i MTVundersøgelsen fra 2005. Der mangler fortsat dokumentation for, hvordan ordningen påvirker sikkerheden i medicineringen. Medicineringsfejl opleves at være relateret til ordningens lovgivningsmæssige, økonomiske og organisatoriske rammer; men mange af problemstillingerne kendes også fra ikke-dosispakket medicin. Bedre koordinering aktørerne imellem og større forståelse for dosispakket medicin hos sygehuspersonalet bør prioriteres. It-systemer bør udvikles, så de bidrager til forebyggelse af medicineringsfejl. Brugernes erfaringer med dosispakket medicin bør undersøges bedre, så de kan bidrage til ordningens fremtidige udformning. Analyse af og anbefalinger til ordningen om maskinelt dosisdispenseret medicin © Pharmakon August 2012 16
Page 1 and 2: Analyse af og anbefalinger til ordn
Page 3 and 4: Analyse af og anbefalinger til ordn
Page 5 and 6: Indholdsfortegnelse Forord ........
Page 7 and 8: De oplevede årsager til udfordring
Page 9 and 10: Introduktion Siden 2001 har lovgivn
Page 11 and 12: Hvad er de sundhedsprofessionelles
Page 13 and 14: Udleveringsapoteket kontrollerer, a
Page 15: Den anden tværgående analyse tog
Page 19 and 20: Medicineringsfejl og utilsigtede h
Page 21 and 22: Et feltstudie af dosispakket medici
Page 23 and 24: Projektgruppens tværgående analys
Page 25 and 26: Årsager til udfordringer ved dosis
Page 27 and 28: Der er et stort ønske om udvikling
Page 29 and 30: Analysegruppens arbejde Der blev ne
Page 31 and 32: Anbefalingerne er inddelt i tre afs
Page 33 and 34: 8) Apotekets leveringstid ved akutt
Page 35 and 36: I den nuværende udgave af FMK, er
Page 37 and 38: medicinlister. Nogle af disse fejl
Page 39 and 40: medicinadministration fra kommunen
Page 41 and 42: Derudover er en række teknologier
Page 43 and 44: Venligst stillet til rådighed af p
Page 45 and 46: Diskussion Projektets overordnede k
Page 47 and 48: dosisdispensering, da plejepersonal
Page 49 and 50: FMK. På den måde vil mange af udf
Page 51 and 52: 15. Lægemiddelstyrelsens arbejdsgr
Page 53 and 54: Bilag 1: Hyppighed og beskrivende e
Page 55 and 56: medicin i tilgift til den nyordiner
Page 57 and 58: Sygehusambulatoriet ordinerer to pr
Page 59 and 60: Patienten kan ikke finde ud af ræk
Page 61 and 62: Lægen angiver ikke ordinationens v
Page 63 and 64: En plejehjemsbeboer, der får dosis
Page 65 and 66: 15.-21. september 2011: 21. septemb
Page 67 and 68:
Debat af projektets proces, resulta
Page 69 and 70:
eventuelt skal have anden adgang en
Page 71 and 72:
Deltageren for Enhed for Patientsik
Page 73 and 74:
Afbud: Institut for Rationel Farmak
Page 75:
Anbefaling Prioritering (antal/proc
show all

Konklusioner af projektet - Dansk Selskab for Patientsikkerhed

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?