Konklusioner af projektet - Dansk Selskab for Patientsikkerhed

medicin i tilgift til den nyordinerede medicin. Sygehuset kender ikke til, at patienten får dosispakket medicin og har derfor ikke
informeret egen læge eller apotek (S).
Hospitalet faxer recepter til apoteket, der mangler påtegnelsen ”dosisdispensering”. Efter pakning får apoteket besked om, at
antallet af tabletter skal ændres for et lægemiddel. Ved en undtagelse fjerner apoteket overskydende tabletter, inden rullen bliver
sendt til patienten (S).
Hospitalets recepter til apoteket mangler påtegnelsen ”dosisdispensering”, og to af præparaterne er til p.n.-brug. Apoteket
kontakter hospitalsafdelingen for at afklare dette og får at vide, at hjemmeplejen vil afhente medicinen. Hjemmeplejen kender ikke
patienten (S).
Apoteket får ved udskrivelse besked om, at der ikke er medicinændringer. Dog er dosis af Cipralex ® fordoblet på recepten, hvilket
viser sig at være en fejl. Senere bliver apoteket kontaktet af plejehjemmet, hvor patienten bor. Plejehjemmet er i udskrivelsesbrevet
ikke blevet informeret om, at dosis alligevel ikke er øget, og ringer for at høre, hvordan de skal forholde sig (S).
En kvinde indlægges efter fald i hjemmet. Under indlæggelsen påvises hyperkalcæmi og forhøjet parathyroideahormon. Der bliver
rejst mistanke om en mulig malign årsag til patientens hyperkalcæmi, og samtidig seponeres vanligt D-vitamin og kalk. Det bliver
ikke opdaget, at patienten får dosispakket medicin. Ved hjemmebesøg i forbindelse med et auditprojekt bliver det opdaget, at Dvitamin
og kalk ikke er blevet seponeret efter hensigten (S).
Hospitalets recepter mangler opstartsdato og påtegnelsen ”dosisdispensering”. Der mangler seponeringsrecepter. Ordinationen
indeholder en oral opløsning, brusetabletter og øjendråber, samt et antibiotikum (S).
En nyligt udskrevet patient indleverer recepter på et. Patienten får før indlæggelsen dosispakket sin medicin. Apoteket kontakter
sygehuslægen, der ikke er bekendt med, at patienten får dosispakket medicin. Ifølge sygehuslægen skal patienten tage sine
nuværende dosispakkede medicin til ende, hvorefter ændringen kan effektueres. Da egen læge senere (tilfældigvis i samme periode)
skal forny de recepter, der ligger til grund for dosispakningen, er der uoverensstemmelser i forhold til patientens aktuelle
medicinering, som den ser ud på medicinlisten efter udskrivelse fra sygehuset (S).
Hospitalet informerer apoteket om, at der ikke er sket medicinændringer under indlæggelse. Medicinlisten indeholder dog
Pantoloc ® i dobbelt dosis. Apoteket kontakter hospitalet; dosisændringen er en fejl (S).
Ved udskrivelse ringer sygeplejersken til apoteket for at genstarte dosispakningen. Sammen gennemgår de medicinen. Ifølge
sygeplejersken er eneste ændring, at doseringstidspunkt for Panam ® Retard skal ændres. Senere på dagen ringer hospitalslægen
og seponerer Oxynorm ® (S).
Under indlæggelsen ændres en patients blodtryksmedicin fra en betablokker og diuretika til en ACE-hæmmer. Hospitalet meddeler
ikke medicinændringen til apoteket, som fortsætter med at dosispakke den ”gamle” blodtryksmedicin. Patienten har ikke forstået,
at han skal stoppe med nogle af tabletterne og tager derfor både den ”gamle” og den ”nye” blodtryksmedicin (S).
Dosisdispensering seponeres, hvor den skulle have været pauseret (S/L/D/F).
Patienten får ikke nok medicin med hjem ved udskrivelse til at være dækket med medicin, til næste dosisrulle ankommer (L/S/F).
Epikrisen ankommer forsinket til egen læge og med utilstrækkelig information om medicinændringer og dosisdispensering, hvilket
gør det svært for egen læge at genstarte dosisdispensering med aktuel medicin (L/S/F).
Sygehusene sender jævnligt dosisdispenseringsrecepter til det forkerte apotek, hvorved recepterne ikke opdages, og medicinen ikke
bliver bestilt (F).
Plejehjemmet oplever at stå uden medicin til en beboer efter udskrivelse, idet sygehuset ikke sender den tilbageværende
dosispakkede medicin med retur (F).
Analyse af og anbefalinger til ordningen om maskinelt dosisdispenseret medicin
© Pharmakon August 2012
54