Konklusioner af projektet - Dansk Selskab for Patientsikkerhed

More documents

Recommendations

Info

l) Hændelser, der skyldes fejllevering fra apoteket til hjemmepleje/plejehjem Udlevering af forkert bilag (F). Dosisruller fremsendt med forsinkelse (F). Elektroniske dosisdispenseringsrecepter, der ikke er slettet efter ekspedition, genekspederes, så brugeren får den samme dosisrulle to gange (F). Der er seponeret 2 præparater, som fortsat leveres i en ny dosisrulle. Samtidig sendes endnu en rulle, hvor de er seponeret. Borgeren kommer til at betale for 2 ruller (S). Medicin er ikke kommet ud til borger, er forsvundet (S). Medicinen bliver afleveret til forkert plejehjem (S). Dosisrullen bliver ikke leveret som aftalt (S). Apoteket glemmer at skrive på doseringskortet, at borgeren skal have medicinen sendt hjem, men sætter medicinen på apotekets afhentningshylde (S). Apoteket leverer dosisrullen på et forkert plejehjem (S). Apoteket pakker dosisrullen, men sætter det forkerte navn uden på posen. Dosisrullen sendes til den forkerte patient (S). Apoteket har 3 brugere med samme navn, så dosisrullen bliver leveret til forkert person (S). Hvis lægen både har ordineret dosispakket og ikke-dosispakket medicin, kan det ske, at apoteket glemmer at ekspedere begge dele (S). m) Hændelser, der skyldes fejl i apotekets pakning af dosisposerne Manuelt påfyldte tabletter pakkes forkert af pakkeapoteket (F). Oplevet, at der mangler en dosispose (F). Oplevet, at der er et forkert antal tabletter i dosisposen (F). Der er kapsler, som er gået i stykker (S). Maskinen har knust en tablet i posen (S). Der mangler en tablet i posen (S). Medicin/kapsler, der er gået i stykker (S). Har oplevet 2 gange, at der er 2 ens tabletter i en dosispose, hvor der kun skulle være 1 (S). Der kan mangle et præparat, eller der kan være kommet et for meget i dosisposen (S). Ind imellem mangler der en pose (S). Tablet mangler i dosispakken (S). Der mangler en pille i en dosispose (S). Det sker, at der mangler en hel dag, fx midt i dosisrullen (S). Analyse af og anbefalinger til ordningen om maskinelt dosisdispenseret medicin © Pharmakon August 2012 61
En plejehjemsbeboer, der får dosispakket medicin, bliver tiltagende sløv. Ved medicingennemgang opdager plejepersonalet, at dosisposen med medicin til natten indeholder to tabletter. Personalet kontakter apoteket, som konstaterer, at man har pakket to sovetabletter i stedet for en. Det viser sig, at recepten faxet til apoteket fra egen læge er blevet tolket som to tabletter (S). Sjældent oplevede hændelser. n) Hændelser opstået pga. fejl på doseringskortet fra apoteket Udleveringsapoteket inaktiverer doseringskortet og glemmer at genaktivere det. Herved bliver der ikke bestilt medicin (F). Udleveringsapoteket transskriberer forkert, så der opstår fejl på doseringskortet, fx forkert indtagelsestidspunkt (F). Forkert styrke er angivet på doseringskortet (S). Medicinændringer kommer ikke med ved næste dosispakke (S). Det kan ske, at tidspunktet ”smutter” især kl. 6 kontra kl. 8 (S). Ved gruppesubstitution er der tastet forkert varenummer, hvilket resulterer i, at et forkert præparat bliver dosispakket (S). Analyse af og anbefalinger til ordningen om maskinelt dosisdispenseret medicin © Pharmakon August 2012 62
Page 1 and 2:
Analyse af og anbefalinger til ordn
Page 3 and 4:
Analyse af og anbefalinger til ordn
Page 5 and 6:
Indholdsfortegnelse Forord ........
Page 7 and 8:
De oplevede årsager til udfordring
Page 9 and 10:
Introduktion Siden 2001 har lovgivn
Page 11 and 12: Hvad er de sundhedsprofessionelles
Page 13 and 14: Udleveringsapoteket kontrollerer, a
Page 15 and 16: Den anden tværgående analyse tog
Page 17 and 18: Konklusioner: På trods af et stør
Page 19 and 20: Medicineringsfejl og utilsigtede h
Page 21 and 22: Et feltstudie af dosispakket medici
Page 23 and 24: Projektgruppens tværgående analys
Page 25 and 26: Årsager til udfordringer ved dosis
Page 27 and 28: Der er et stort ønske om udvikling
Page 29 and 30: Analysegruppens arbejde Der blev ne
Page 31 and 32: Anbefalingerne er inddelt i tre afs
Page 33 and 34: 8) Apotekets leveringstid ved akutt
Page 35 and 36: I den nuværende udgave af FMK, er
Page 37 and 38: medicinlister. Nogle af disse fejl
Page 39 and 40: medicinadministration fra kommunen
Page 41 and 42: Derudover er en række teknologier
Page 43 and 44: Venligst stillet til rådighed af p
Page 45 and 46: Diskussion Projektets overordnede k
Page 47 and 48: dosisdispensering, da plejepersonal
Page 49 and 50: FMK. På den måde vil mange af udf
Page 51 and 52: 15. Lægemiddelstyrelsens arbejdsgr
Page 53 and 54: Bilag 1: Hyppighed og beskrivende e
Page 55 and 56: medicin i tilgift til den nyordiner
Page 57 and 58: Sygehusambulatoriet ordinerer to pr
Page 59 and 60: Patienten kan ikke finde ud af ræk
Page 61: Lægen angiver ikke ordinationens v
Page 65 and 66: 15.-21. september 2011: 21. septemb
Page 67 and 68: Debat af projektets proces, resulta
Page 69 and 70: eventuelt skal have anden adgang en
Page 71 and 72: Deltageren for Enhed for Patientsik
Page 73 and 74: Afbud: Institut for Rationel Farmak
Page 75: Anbefaling Prioritering (antal/proc
show all

Konklusioner af projektet - Dansk Selskab for Patientsikkerhed

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

Delete template?

Save as template?