Konklusioner af projektet - Dansk Selskab for Patientsikkerhed

More documents

Recommendations

Info

BILAG Analyse af og anbefalinger til ordningen om maskinelt dosisdispenseret medicin © Pharmakon August 2012 51
Bilag 1: Hyppighed og beskrivende eksempler på oplevede typer af utilsigtede hændelser ved dosispakket medicin Bogstaverne L, F, D og S refererer til den forundersøgelse, som beskriver et problem eller en fejlkilde med relation til den pågældende hændelsestype. L henviser til litteraturstudiet, F til feltstudiet, D til dokumentanalysen og S til undersøgelsen over medicineringsfejl og utilsigtede hændelser. Hyppigt oplevede hændelser. a) Hændelser som skyldes mangelfuld kommunikation/ information En seponering fremgår utydeligt af medicinskemaet, så det overses, at der skal fjernes en tablet fra dosisposen (F). Patienten er ikke oplyst om det videre medicineringsforløb efter udskrivelse, og fortsætter med at tage et præparat, som skulle være stoppet, eller dobbeltmedicineres (F). Der opstår tvivl om en ordination efter udskrivelse, fordi den er uklart skrevet (S). Ved medicinbestilling får apoteket ikke besked om at sende medicinen ud til borgeren (S). Plejepersonale ikke tilstrækkeligt informeret om opstart på dosispakket medicin hos borger; borger har derfor ikke fået en enkelt dosis (S). Hjemmepleje/borger forstår ikke, at dosisændring skal ske senere efter konference med lægen (S). b) Hændelser opstået ved udlevering af medicinen til patienten Plejepersonale fjerner dosisposer fra rullen og placerer flere beboeres dosisposer samlet i en kasse, hvorved poserne forveksles ved udlevering (F). Design af dosisposer gør, at det nogle gange er nødvendigt at dele en dosis på to poser, hvorved den ene glemmes (F/S). Poserne kan være svære at åbne; enten tabes tabletterne på gulvet, eller der afrives et hjørne af dosisposen, hvorved posen ikke længere er intakt (F). Morgendosis er doseret i 2 på hinanden følgende poser, så beboer kun får en del af kl. 8 medicinen før til middag (S). Har udleveret medicin til den forkerte borger (S). Der ligger 1 pille tilbage i posen efter givning (S). Personalet får ikke givet borgeren både dosispakket medicin og medicin fra medicinæsker (S). Plejepersonalet glemmer at give medicinen, så borgeren enten slet ikke får sin medicin eller får den forsinket (S). Personale glemmer at give medicin (S). En borger bliver sat i behandling for fx urinvejsinfektion, men får ikke sin penicillin (S). Analyse af og anbefalinger til ordningen om maskinelt dosisdispenseret medicin © Pharmakon August 2012 52
Page 1 and 2: Analyse af og anbefalinger til ordn
Page 3 and 4: Analyse af og anbefalinger til ordn
Page 5 and 6: Indholdsfortegnelse Forord ........
Page 7 and 8: De oplevede årsager til udfordring
Page 9 and 10: Introduktion Siden 2001 har lovgivn
Page 11 and 12: Hvad er de sundhedsprofessionelles
Page 13 and 14: Udleveringsapoteket kontrollerer, a
Page 15 and 16: Den anden tværgående analyse tog
Page 17 and 18: Konklusioner: På trods af et stør
Page 19 and 20: Medicineringsfejl og utilsigtede h
Page 21 and 22: Et feltstudie af dosispakket medici
Page 23 and 24: Projektgruppens tværgående analys
Page 25 and 26: Årsager til udfordringer ved dosis
Page 27 and 28: Der er et stort ønske om udvikling
Page 29 and 30: Analysegruppens arbejde Der blev ne
Page 31 and 32: Anbefalingerne er inddelt i tre afs
Page 33 and 34: 8) Apotekets leveringstid ved akutt
Page 35 and 36: I den nuværende udgave af FMK, er
Page 37 and 38: medicinlister. Nogle af disse fejl
Page 39 and 40: medicinadministration fra kommunen
Page 41 and 42: Derudover er en række teknologier
Page 43 and 44: Venligst stillet til rådighed af p
Page 45 and 46: Diskussion Projektets overordnede k
Page 47 and 48: dosisdispensering, da plejepersonal
Page 49 and 50: FMK. På den måde vil mange af udf
Page 51: 15. Lægemiddelstyrelsens arbejdsgr
Page 55 and 56: medicin i tilgift til den nyordiner
Page 57 and 58: Sygehusambulatoriet ordinerer to pr
Page 59 and 60: Patienten kan ikke finde ud af ræk
Page 61 and 62: Lægen angiver ikke ordinationens v
Page 63 and 64: En plejehjemsbeboer, der får dosis
Page 65 and 66: 15.-21. september 2011: 21. septemb
Page 67 and 68: Debat af projektets proces, resulta
Page 69 and 70: eventuelt skal have anden adgang en
Page 71 and 72: Deltageren for Enhed for Patientsik
Page 73 and 74: Afbud: Institut for Rationel Farmak
Page 75: Anbefaling Prioritering (antal/proc

Konklusioner af projektet - Dansk Selskab for Patientsikkerhed

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

Delete template?

Save as template?