Konklusioner af projektet - Dansk Selskab for Patientsikkerhed

Lægen angiver ikke ordinationens varighed; apoteket må da kontakte lægen for at afklare, hvor længe dosisrecepten skal gælde (F).
Lægen får ved en fejl bestilt to ruller dosispakket medicin (F).
Modsat for almindelige recepter skal lægen stile dosisdispenseringsrecepten til udleveringsapoteket, hvilket ikke umiddelbart er
synligt. Apotekerne oplever at modtage ændringer til dosispakket medicin, som vedrører patienter, der ikke har apoteket som
udleveringsapotek. Dette kan forsinke effektueringen af de nødvendige medicinændringer (S).
Lægen glemmer at bestille eller seponere et lægemiddel som aftalt med plejepersonalet (S).
Dosisændring fra speciallæge bliver meddelt pr. epikrise, men overføres ikke i patientens medicinjournal og overses derfor af egen
læge (S).
Ordination af dispergible tabletter, der ikke kan dosispakkes (S).
Plejepersonalet opdager, at lægen har ordineret forkert medicin (styrke/ doseringsform) (S).
Lægerne skriver ofte ikke op, hvor dosispakningen skal gælde (S).
k) Hændelser opstået pga. apotekets leveringstid ved medicinændringer
Der fjernes tabletter fra dosisposerne ved seponering i stedet for at afvente ny dosisrulle (F).
Nogle tabletter ligner hinanden meget (fx Digoxin og Marevan). Derfor er der risiko for, at plejepersonalet fjerner den forkerte tablet
fra dosisposen ved medicinændringer (F).
I forbindelse med en kontrol på et dagcenter bliver dosis af Exelon ® øget. Derfor bliver Exelon ® seponeret fra den dosispakkede
medicin, og plejepersonalet skal give Exelon ® i tillæg til den dosispakkede medicin. Efter aftale med plejehjemmet skal
plejepersonalet udtage Exelon ® -tabletterne af dosisposerne, indtil apoteket kan levere en ny rulle med Exelon ® i korrekt styrke (S).
Ved medicinændringer tager det altid et stykke tid, inden det kan blive ændret i dosisposerne. Derfor må seponeret medicin fjernes
fra dosisposerne til næste rulle leveres (S).
Lægens medicinændring bliver først effektueret efter 1 måned (S).
Borgeren kan ikke få sin medicin rettidigt, da den ikke er leveret af apoteket. Bliver leveret af apotek efter opringning fra
hjemmeplejen (S).
Medicinen er ikke altid leveret på det tidspunkt, hjemmeplejen kommer for at dosere, således at borger må undvære den
nødvendige medicin (S).
Ændring af fx Eltroxin ® pga. skæv blodprøve kan først effektueres efter 2 uger, medmindre man kasserer alle poser og doser
manuelt, til nye poser kan leveres (S).
Aftrapning af medicin kan kun ske med 2 ugers interval mellem dosisændring (S).
Det er sket, at en bruger mangler en dosisrulle, da hun i forbindelse med helligdage skal have haft to ruller, men kun får den ene.
Dette bliver først opdaget på plejehjemmet aftenen, før den nye rulle skal starte, så apoteket pakker manuelt, til ny rulle kan
hasteleveres (S).
Analyse af og anbefalinger til ordningen om maskinelt dosisdispenseret medicin
© Pharmakon August 2012
60