Konklusioner af projektet - Dansk Selskab for Patientsikkerhed

l) Hændelser, der skyldes fejllevering fra apoteket til hjemmepleje/plejehjem
Udlevering af forkert bilag (F).
Dosisruller fremsendt med forsinkelse (F).
Elektroniske dosisdispenseringsrecepter, der ikke er slettet efter ekspedition, genekspederes, så brugeren får den samme dosisrulle
to gange (F).
Der er seponeret 2 præparater, som fortsat leveres i en ny dosisrulle. Samtidig sendes endnu en rulle, hvor de er seponeret.
Borgeren kommer til at betale for 2 ruller (S).
Medicin er ikke kommet ud til borger, er forsvundet (S).
Medicinen bliver afleveret til forkert plejehjem (S).
Dosisrullen bliver ikke leveret som aftalt (S).
Apoteket glemmer at skrive på doseringskortet, at borgeren skal have medicinen sendt hjem, men sætter medicinen på apotekets
afhentningshylde (S).
Apoteket leverer dosisrullen på et forkert plejehjem (S).
Apoteket pakker dosisrullen, men sætter det forkerte navn uden på posen. Dosisrullen sendes til den forkerte patient (S).
Apoteket har 3 brugere med samme navn, så dosisrullen bliver leveret til forkert person (S).
Hvis lægen både har ordineret dosispakket og ikke-dosispakket medicin, kan det ske, at apoteket glemmer at ekspedere begge dele
(S).
m) Hændelser, der skyldes fejl i apotekets pakning af dosisposerne
Manuelt påfyldte tabletter pakkes forkert af pakkeapoteket (F).
Oplevet, at der mangler en dosispose (F).
Oplevet, at der er et forkert antal tabletter i dosisposen (F).
Der er kapsler, som er gået i stykker (S).
Maskinen har knust en tablet i posen (S).
Der mangler en tablet i posen (S).
Medicin/kapsler, der er gået i stykker (S).
Har oplevet 2 gange, at der er 2 ens tabletter i en dosispose, hvor der kun skulle være 1 (S).
Der kan mangle et præparat, eller der kan være kommet et for meget i dosisposen (S).
Ind imellem mangler der en pose (S).
Tablet mangler i dosispakken (S).
Der mangler en pille i en dosispose (S).
Det sker, at der mangler en hel dag, fx midt i dosisrullen (S).
Analyse af og anbefalinger til ordningen om maskinelt dosisdispenseret medicin
© Pharmakon August 2012
61