Konklusioner af projektet - Dansk Selskab for Patientsikkerhed

i) Hændelser opstået pga. manglende seponeringsrecept
Ved seponering af et dosispakket lægemiddel glemmer lægen, at han manuelt skal fjerne markeringen, der viser, at lægemidlet skal
dosispakkes i it-systemet (F).
En praktiserende læge faxer en recept på dosispakket medicin til apoteket. Ordinationen er på Todolac ® , som skal føjes til den
medicin, patienten i øvrigt får dosispakket. Apoteket føjer Todolac ® til doseringskortet, selvom patienten i forvejen er i behandling
med Celebra ® . Patienten ender med at få dosispakket og anvende to NSAID-præparater (Celebra ® og Todolac ® ). Lægen har glemt at
sende seponeringsrecept på Celebra ® (S).
Det er oplevet, at der skal tages piller ud af de pakkede poser, da der ikke er sendt seponeringsrecept til apoteket (S).
Der bliver seponeret 2 præparater; der er givet besked, men de kommer fortsat i den nye dosisrulle, samtidig med at der bliver
sendt endnu en rulle ud, hvor de er seponeret. Så borgeren kommer til at betale for 2 ruller (S).
En borger får samme præparat med forskellig styrke, da seponeringsrecept mangler til apoteket (S).
Læge og plejepersonale aftaler seponering af et præparat; men lægen får ikke givet besked om seponering til apoteket, der
fortsætter med at pakke præparatet (S).
En borgers smertestillende medicin skal seponeres efter aftale med lægen. Lægen glemmer at kontakte apoteket, som fortsætter
med at pakke det smertestillinede præparat, som plejepersonalet derfor må udtage manuelt, indtil næste dosisrulle kommer (S).
Der bliver ordineret et andet præparat til erstatning for det allerede anvendte præparat, som skulle seponeres. Seponeringen sker
ikke, og patienten bliver dobbeltmedicineret (S).
Apoteket modtager ikke seponeringsrecepter, idet de er lagt på receptserveren uden at henvise til det relevante apotek (S).
Lægen sender recept på præparat i ny styrke uden at sende seponeringsrecept på præparat i den gamle styrke (S).
Ved dosisændring fra en styrke til en anden ses det, at seponeringsrecepten ikke er ankommet (S)
j) Hændelser opstået ved ordination fra egen læge eller speciallæge
Receptserver understøtter ikke dosisdispensering tilstrækkeligt, så recepterne udskrives med mangler på apoteket (F).
Forkert udfyldte elektroniske dosisdispenseringsrecepter printes ikke automatisk ud på apoteket; derved bliver medicinen ikke
bestilt (F).
Dosis af Mandolgin ® bliver ændret fra 50 mg 3 gange daglig til 50 mg 2 gange daglig. Da doseringskortet bliver faxet til lægen,
figurerer begge doseringer. Det felt, som omhandler dosisændring, er ikke blevet overført korrekt til apotekets it-system (F).
Lægens it-system får ikke sendt en dosisdispenseringsrecept korrekt, og lægen får ikke kommunikeret dette til apoteket. Ved
modtagelse af dosisrullen mangler halvdelen af præparaterne (S).
Indtagelsestidspunkt glemmes af lægen eller ordineres forkert (F/L).
Lægen sender dosisdispenseringsrecepter, men apoteket modtager dem ikke; derfor pakkes medicinen ikke (S).
Dosisdispenseringsrecepten er ikke fornyet; dermed får brugeren ikke leveret en ny dosisrulle (F).
Analyse af og anbefalinger til ordningen om maskinelt dosisdispenseret medicin
© Pharmakon August 2012
59