Konklusioner af projektet - Dansk Selskab for Patientsikkerhed

Mindre hyppigt oplevede hændelser
e) Hændelser opstået pga. fejl i hjemmeplejens/ plejehjemmets/ lægens medicinskema
Uoverensstemmelse mellem plejehjemmets og lægens medicinskema opleves især ved aflastningsbeboere, der kommer efter
udskrivelse fra sygehuset (F).
Plejepersonalet opdager, at antallet af piller ikke stemmer overens med medicinliste (S).
Borgeren har ofte talt med lægen telefonisk og fået en mundtlig ordination, som hjemmeplejen ikke får besked om. Dermed
forsinkes medicineringen (S).
Uoverensstemmelser mellem medicinskema hos plejehjem og egen læge kan ske, men heldigvis sjældent oplevet. Det er vigtigt, at
der er årlig medicinafstemning, samt når der ændres i medicinering.
Det sker, at en borger i en periode får forkert styrke af et præparat (S).
Lægens medicinskema er ikke opdateret, særligt efter indlæggelse eller store medicin ændringer (S).
For samme præparat er der vist 2 forskellige doser, fx. 10 mg og 20 mg, hvilket rettes manuelt på medicinskemaet (S).
En medicinændring er ikke rettet i medicinskemaet, så borgeren fortsætter med "gammel ordination" (S).
Ved receptfornyelse sender lægen de gamle recepter fra opstart af dosisdispensering til apoteket uden at tage højde for, at dosis på
flere præparater er blevet ændret siden da (S).
Sygdom blandt personalet gør, at en beboers medicinskema ikke bliver ajourført (S).
f. Hændelser, der skyldes, at patienten har taget medicinen forkert
Brugeren tager vanddrivende tablet ud af dosisposen, når hun skal i byen, og tager først tabletten senere på dagen, så bivirkninger
ikke generer (F).
Plejepersonalet oplever, at brugere fjerner medicin fra dosisposerne (F).
Nogle brugere har problemer med åbning af poserne og taber derved medicin på gulvet (L/F).
Nogle brugere glemmer, hvor de har lagt dosisposen (L/F).
Dobbeltmedicinering grundet patienten ikke kan gennemskue substitution fører ofte til genindlæggelser (F).
Patienten tager den forkerte pose eller tager medicin fra flere poser (S).
Der ryger piller på gulvet, når brugeren åbner posen, da det kan være svært (S).
Patienten glemmer at tage sin medicin (S).
Patienten tager medicin fra pose fra den forkerte dag og ved så ikke, om de har taget det (S).
Sker især ved patienter, som har et overforbrug/misbrug af medicin. De skiller alle poser ad og tager medicinen, som de lyster, og
det går ofte galt (S).
Borger tager selv medicin eller tager fra de forkerte æsker (S).
Borger kan ikke huske, at de har taget medicin, og tager så en ekstra portion (S).
Analyse af og anbefalinger til ordningen om maskinelt dosisdispenseret medicin
© Pharmakon August 2012
57