Konklusioner af projektet - Dansk Selskab for Patientsikkerhed

More documents

Recommendations

Info

Konklusion Projektets overordnede konklusion er, at dosisdispensering har bidraget til øget pakkesikkerhed og effektivitet ved dosering af medicin og bør fortsætte. Der er samtidig ikke tvivl om, at der hyppigt sker fejl i hele processen omkring dosisdispensering, lige fra ordination til medicinindtagelse, og at det vil øge sikkerheden – og effektiviteten, hvis der nationalt arbejdes inden for rammerne af en fælles model for best practice. For reelt at skabe større patientsikkerhed er en tilpasning af ordningen med særlig fokus på sikkerhed og effektivitet dog nødvendig. Analysegruppen udarbejdede et forslag til en national best practice samt en række anbefalinger til en tilpasning af dosisdispenseringsordningen med det formål. Delkonklusioner Projektet har vist, at det ikke er lykkedes at implementere dosisdispensering som en teknologi, der samlet giver øget sikkerhed og effektivitet i medicineringsprocessen – ordningen kan ses som et add-on til allerede eksisterende rammer, uden den nødvendige integration i disse. En best practice-model for dosisdispensering anses for potentielt at være til fordel for patientsikkerheden. Dosisdispenseringsordningen bør derfor fortsat implementeres samtidig med, at der implementeres løsninger på de sikkerhedsproblemer, der er afdækket i projektet. De sikkerhedsproblemer, som resulterer i de hyppigste eller alvorligste medicineringsfejl ved dosisdispensering, bør prioriteres højest: mangelfuld kommunikation og koordinering mellem sundhedsprofessionelle, håndtering af dosisdispensering i sektorovergang og det kommunale plejepersonales medicinudlevering. Det er veldokumenteret, at der sker færre fejl i ophældningen af medicin ved maskinel dosisdispensering end ved manuel dispensering; men der sker fejl i dosisdispenseringsprocessen. Ofte synliggør dosisdispensering også allerede eksisterende problemstillinger i medicineringsprocessen. Helt nye svenske undersøgelser har vist, at der blandt indlagte patienter ses flere medicineringsfejl hos brugere af dosisdispenseret medicin end hos øvrige medicinbrugere. Typisk adskiller sundhedsprofessionelle ikke problemer ved dosisdispensering fra øvrige problemstillinger i medicineringsprocessen, fx problemer ved sektorovergang eller polyfarmaci. Derfor relateres fejl, der involverer dosisdispensering, til ordningen, uanset om de også kunne opstå ved manuel dispensering. Der bør derfor ske en kursændring i tilgangen til dosisdispensering, så dosisdispensering fremover tænkes ind i medicineringsprocessen fra lægens ordination til patientens anvendelse. Kursændringen vil være i bedre overensstemmelse med praktikernes opfattelse af ordningens sikkerhed og med et helhedssyn/systemperspektiv på medicineringsfejl. Dermed kan der opnås støtte og tillid til implementering af ordningen og helhedsorienterede løsninger. Der er behov for at præcisere, at den praktiserende læge har ansvar for monitorering af den samlede medicinske behandling. Oplevelsen er, at praktiserende læger er utrygge ved at tage ansvar for ordinationer, som de ikke selv har initieret. Det giver problemer, da behandlingen ofte fortsættes. Derved opstår utilsigtede hændelser, da det ved flere ordinerende læger til en patients behandling bliver uklart, hvem der har initiativpligten i forhold til, om en behandling skal fortsættes, justeres eller seponeres. Der bør iværksættes en formidling af viden om sikkerhed og fejlkilder i relation til dosisdispensering, så diskussioner om dosisdispensering i højere grad bliver baseret på fakta. Fx er der behov for at udarbejde film, der beskriver processerne ved dosisdispensering fra receptordination til medicinindtagelse, samt informationsmateriale om sikkerhed og fakta. Mange organisatoriske og patientsikkerhedsmæssige udfordringer forudses at kunne minimeres ved, at Det Fælles Medicinkort (FMK) udvikles til at understøtte sikker dosisdispensering ved at lade FMK være omdrejningspunktet. Det kræver, at der bevilliges økonomi og aftalegrundlag, samt at alle aktørgrupper, der er involveret i dosisdispensering får adgang til relevante dele af Analyse af og anbefalinger til ordningen om maskinelt dosisdispenseret medicin © Pharmakon August 2012 47
FMK. På den måde vil mange af udfordringerne med dosisdispensering kunne koncentrere sig om korrekt opdatering af FMK, hvilket allerede er en opgave for regionerne, de praktiserende læger og andre brugere af FMK. Det vil ikke løse alle udfordringer, men vil være et stort løft for patientsikkerheden og effektiviteten i dosisdispenseringsordningen. Der eksisterer mange oplevelser af, men meget lidt viden om effekten af dosisdispensering, hvilket bidrager til en tilbageholdende holdning hos mange sundhedsprofessionelle. Der mangler dokumentation for, at dosisdispensering implementeret ifølge en best practice-model har en positiv effekt hos brugeren. Et forskningsprojekt som dette åbner naturligt op for nye spørgsmål og perspektiver for fremtidig forskning i forhold til at opnå sikker og effektiv dosisdispensering. Først og fremmest vil det være nyttigt med et forbedringsprojekt, der har til formål at udvikle en implementerbar best practice-model. Herefter vil det være muligt at imødekomme, at der til stadighed efterspørges evidens for dosisdispenserings nytteværdi, ved at afprøve best practice over for vanlig praksis i to lokalområder. Et sådan afprøvning vil desuden resultere i identificering af målgrupper, hvor dosisdispensering bør undgås, og medvirke til større sikkerhed og dermed styrke tilliden til dosisdispensering hos sundhedsprofessionelle. Oplevede sikkerhedsproblemer relateret til dosisdispensering vedbliver at være en barriere for ordningens udbredelse og har muligvis betydelige konsekvenser for patientsikkerheden. Der bør derfor initieres en mere solid afdækning af hyppigheden af medicineringsfejl og utilsigtede hændelser i relation til dosisdispensering for at synliggøre deres omfang. En sådan undersøgelse bør også belyse art og forekomst af sikkerhedsproblemer ved anvendelsen af dosispakket medicin i patientens eget hjem, da undersøgelser på dette område er meget sparsomme, men viser væsentlige fejltyper, hvis omfang er ukendt. Desuden har vi meget begrænset viden om konsekvenserne af disse utilsigtede hændelser. Mere viden om omfang og konsekvenser af utilsigtede hændelser kan guide arbejdet med forbedrende processer og dermed forebygge eller forhindre de hyppigste og alvorligste medicineringsfejl. Analyse af og anbefalinger til ordningen om maskinelt dosisdispenseret medicin © Pharmakon August 2012 48
Page 1 and 2: Analyse af og anbefalinger til ordn
Page 3 and 4: Analyse af og anbefalinger til ordn
Page 5 and 6: Indholdsfortegnelse Forord ........
Page 7 and 8: De oplevede årsager til udfordring
Page 9 and 10: Introduktion Siden 2001 har lovgivn
Page 11 and 12: Hvad er de sundhedsprofessionelles
Page 13 and 14: Udleveringsapoteket kontrollerer, a
Page 15 and 16: Den anden tværgående analyse tog
Page 17 and 18: Konklusioner: På trods af et stør
Page 19 and 20: Medicineringsfejl og utilsigtede h
Page 21 and 22: Et feltstudie af dosispakket medici
Page 23 and 24: Projektgruppens tværgående analys
Page 25 and 26: Årsager til udfordringer ved dosis
Page 27 and 28: Der er et stort ønske om udvikling
Page 29 and 30: Analysegruppens arbejde Der blev ne
Page 31 and 32: Anbefalingerne er inddelt i tre afs
Page 33 and 34: 8) Apotekets leveringstid ved akutt
Page 35 and 36: I den nuværende udgave af FMK, er
Page 37 and 38: medicinlister. Nogle af disse fejl
Page 39 and 40: medicinadministration fra kommunen
Page 41 and 42: Derudover er en række teknologier
Page 43 and 44: Venligst stillet til rådighed af p
Page 45 and 46: Diskussion Projektets overordnede k
Page 47: dosisdispensering, da plejepersonal
Page 51 and 52: 15. Lægemiddelstyrelsens arbejdsgr
Page 53 and 54: Bilag 1: Hyppighed og beskrivende e
Page 55 and 56: medicin i tilgift til den nyordiner
Page 57 and 58: Sygehusambulatoriet ordinerer to pr
Page 59 and 60: Patienten kan ikke finde ud af ræk
Page 61 and 62: Lægen angiver ikke ordinationens v
Page 63 and 64: En plejehjemsbeboer, der får dosis
Page 65 and 66: 15.-21. september 2011: 21. septemb
Page 67 and 68: Debat af projektets proces, resulta
Page 69 and 70: eventuelt skal have anden adgang en
Page 71 and 72: Deltageren for Enhed for Patientsik
Page 73 and 74: Afbud: Institut for Rationel Farmak
Page 75: Anbefaling Prioritering (antal/proc

Konklusioner af projektet - Dansk Selskab for Patientsikkerhed

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?