Konklusioner af projektet - Dansk Selskab for Patientsikkerhed

More documents

Recommendations

Info

problemer. Sygehuset oplevede, at de regionale retningslinjer for sektorovergang ikke var implementerbare i praksis, og foreslog, at dosisdispensering altid pauseredes ved indlæggelse. Sygehuset havde ingen rutiner for identifikation af dosisdispensering ved indlæggelse; dermed blev dosisdispensering ofte ikke pauseret. Sygehuset anvendte som oftest heller ikke patientens medbragte medicin, hvilket ellers kunne sikre en kontinuert medicinering. Både aktører i primærsektor og sygehussektor oplevede uoverensstemmelser mellem medicinlister, og at det var svært at få et tydeligt billede af patientens medicinstatus. Alle aktører henviste til, at it-systemer burde udvikles til at kunne understøtte de koordinerende processer bedre, og at der burde udvikles lokale og/eller nationale retningslinjer. Manglende itunderstøttelse af processerne ved dosisdispensering oplevedes som en væsentlig barriere, men også som en driver for sikkerhedsproblemer. Det var forbundet med utryghed og et stort ressourceforbrug hos aktørerne. Især ordinationsprocessen manglede den ønskede itunderstøttelse. Det resulterede i, at aktørerne skulle være meget opmærksomme på at undgå fejl og øgede antallet af manuelle processer. Aktørerne havde forskellige opfattelser af, hvilke borgere var egnet til dosisdispensering. I lægepraksis mente man, dosisdispensering kun var relevant for patienter, der anvendte mindst to lægemidler, og at det ikke var hensigtsmæssigt at dosispakke medicin, hvis patienten anvendte flere lægemidler, der ikke kunne dosispakkes. Anvendelse af flere dispenseringssystemer oplevedes at medføre risiko for fejlmedicinering. Modsat mente sygeplejerskerne i Varde Kommune, at det var mere hensigtsmæssigt at dosispakke den medicin, der blev givet stabilt, og så anerkende, at anvendelsen af flere dispenseringssystemer var en realitet for de fleste borgere, med eller uden dosisdispensering. I hjemmeplejen og på plejecenteret oplevede de, at dosisdispensering gav større sikkerhed i medicineringen og kunne være til gavn for langt flere borgere end var tilfældet i dag. Økonomi var en stor barriere for pakkeapoteket, hvor hyppigt medicinspild betød tabt indtjening. Medicinspild opstod både pga. lægemidlernes korte holdbarhed uden for originalemballagen og de mange substitutionsændringer, som sker hver 14. dag. Resultatet for brugeren blev, at der ikke altid substitueredes til det billigste alternativ. Konklusioner: Det var svært at gennemføre feltobservationer af så komplekse og tværinstitutionelle processer som dem, der foregår ved dosisdispensering Der blev kun gennemført en feltobservation pr. aktørgruppe, hvilket ikke kan forventes at være repræsentativt for hele aktørgruppen, idet dosisdispensering sandsynligvis håndteres forskelligt fra sted til sted og mellem patienter. Feltstudiet påpegede en række centrale temaer, som er vigtige at inddrage i den videre analyse af dosisdispensering. Temaerne omhandlede strukturering af arbejdsgange, myndighedskrav, brugeroplevelser, holdninger og viden blandt sundhedsprofessionelle, kommunikation og koordination mellem sundhedsprofessionelle, sektorovergang, it-understøttelse, implementering over for brugere og økonomi. De sundhedsprofessionelle aktører havde en række forslag til løsninger på sikkerhedsproblemstillinger. Løsningerne omhandlede implementering over for borgere, kommunikation/ koordination mellem sundhedsprofessionelle, udvikling af it-systemer, monitorering af behandling, sikker håndtering af dosisdispensering, retningslinjer og pakkeapotekets ydelse/processer. Analyse af og anbefalinger til ordningen om maskinelt dosisdispenseret medicin © Pharmakon August 2012 21
Projektgruppens tværgående analyse af forundersøgelserne Forundersøgelserne afdækkede, at maskinel dosisdispensering organisatorisk er kompleks og involverer en lang række af processer, som er indbyrdes afhængige og involverer en lang række aktører. Kommunikationsvejene er forsøgt illustreret i Figur 2. Figur 2: Proces for anvendelse af maskinelt dosispakket medicin, udarbejdet efter inspiration af Digital Taskforcemodellen om kommunikationsveje i sundhedsvæsnet 21 Hyppighed af utilsigtede hændelser relateret til dosisdispensering Hyppigheden af de utilsigtede hændelser blev estimeret på baggrund af en kombination af 1)hyppigheden estimeret i spørgeskemaundersøgelsen fra Hillerød og 2) antallet af hændelser angivet på tværs af alle fire forundersøgelser. De hyppigst oplevede hændelser er angivet i Tabel 2. Hændelserne skyldes mangelfuld kommunikation mellem aktørerne, fejl ved udlevering af medicin til patienten, fejl ved sektorskifte, og at ikke al medicin er dosispakket. Alle eksempler på konkrete hændelser inden for hver hændelsestype er beskrevet i Bilag 1. Bilag 1 viser, at der ikke blev angivet mange hændelser omhandlende mangelfuld kommunikation/ information. Der var dog en del hændelser opstået i forbindelse med sektorovergang, der netop omhandlede mangelfuld kommunikation. Disse kunne med rette have været placeret i begge hændelseskategorier. Derfor var antallet af hændelser, der omhandlede mangelfuld kommunikation højere, end bilaget umiddelbart illustrerer. Eksemplerne viser, at hændelser i forbindelse med sektorskifte som oftest omhandlede: ordinationsfejl (administrative fejl, ordination af lægemidler, der ikke kan dosispakkes eller kun er til p.n.-brug, valg af forkert lægemiddel/styrke) mangelfuld kommunikation til apotek, plejepersonale og egen læge om medicinstatus at patienten ikke havde den fornødne medicin med hjem til perioden indtil levering af næste dosisrulle. Analyse af og anbefalinger til ordningen om maskinelt dosisdispenseret medicin © Pharmakon August 2012 22
Page 1 and 2: Analyse af og anbefalinger til ordn
Page 3 and 4: Analyse af og anbefalinger til ordn
Page 5 and 6: Indholdsfortegnelse Forord ........
Page 7 and 8: De oplevede årsager til udfordring
Page 9 and 10: Introduktion Siden 2001 har lovgivn
Page 11 and 12: Hvad er de sundhedsprofessionelles
Page 13 and 14: Udleveringsapoteket kontrollerer, a
Page 15 and 16: Den anden tværgående analyse tog
Page 17 and 18: Konklusioner: På trods af et stør
Page 19 and 20: Medicineringsfejl og utilsigtede h
Page 21: Et feltstudie af dosispakket medici
Page 25 and 26: Årsager til udfordringer ved dosis
Page 27 and 28: Der er et stort ønske om udvikling
Page 29 and 30: Analysegruppens arbejde Der blev ne
Page 31 and 32: Anbefalingerne er inddelt i tre afs
Page 33 and 34: 8) Apotekets leveringstid ved akutt
Page 35 and 36: I den nuværende udgave af FMK, er
Page 37 and 38: medicinlister. Nogle af disse fejl
Page 39 and 40: medicinadministration fra kommunen
Page 41 and 42: Derudover er en række teknologier
Page 43 and 44: Venligst stillet til rådighed af p
Page 45 and 46: Diskussion Projektets overordnede k
Page 47 and 48: dosisdispensering, da plejepersonal
Page 49 and 50: FMK. På den måde vil mange af udf
Page 51 and 52: 15. Lægemiddelstyrelsens arbejdsgr
Page 53 and 54: Bilag 1: Hyppighed og beskrivende e
Page 55 and 56: medicin i tilgift til den nyordiner
Page 57 and 58: Sygehusambulatoriet ordinerer to pr
Page 59 and 60: Patienten kan ikke finde ud af ræk
Page 61 and 62: Lægen angiver ikke ordinationens v
Page 63 and 64: En plejehjemsbeboer, der får dosis
Page 65 and 66: 15.-21. september 2011: 21. septemb
Page 67 and 68: Debat af projektets proces, resulta
Page 69 and 70: eventuelt skal have anden adgang en
Page 71 and 72: Deltageren for Enhed for Patientsik
Page 73 and 74:
Afbud: Institut for Rationel Farmak
Page 75:
Anbefaling Prioritering (antal/proc
show all

Konklusioner af projektet - Dansk Selskab for Patientsikkerhed

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?