Konklusioner af projektet - Dansk Selskab for Patientsikkerhed

More documents

Recommendations

Info

Hændelsestype Estimeret hyppigheda a) Hændelser, som skyldes mangelfuld kommunikation/information Hyppig b) Hændelser opstået ved udlevering af medicinen til patienten Hyppig c) Hændelser opstået ved indlæggelse eller udskrivelse fra sygehus Hyppig d) Hændelser, som skyldes, at noget medicin ikke er dosispakket Hyppig e) Hændelser opstået pga. fejl i hjemmeplejens/plejehjemmets/lægens Mindre hyppig medicinskema f) Hændelser, der skyldes, at patienten har taget medicinen forkert Mindre hyppig g) Hændelser opstået ved medicinbestilling fra hjemmepleje eller plejehjem Mindre hyppig h) Hændelser, som skyldes, at der ikke er fulgt op på patientens medicinering Mindre hyppig i) Hændelser opstået pga. manglende seponeringsrecept Mindre hyppig j) Hændelser opstået ved ordination fra egen læge eller speciallæge Mindre hyppig k) Hændelser opstået pga. apotekets leveringstid ved medicinændringer Mindre hyppig l) Hændelser, der skyldes fejllevering fra apoteket til hjemmepleje/plejehjem Mindre hyppig m) Hændelser der skyldes fejl i apotekets pakning af dosisposerne Mindre hyppig n) Hændelser opstået pga. fejl på doseringskortet fra apoteket Sjælden Tabel 2: Estimeret hyppighed af oplevede hændelsestyper ved dosispakket medicin a Den kvalitative vurdering af hyppighed var baseret på en kombination af 1) hvor hyppigt hændelsen blev oplevet af sundhedsprofessionelle i spørgeskemaundersøgelsen fra Hillerød og 2) antallet af eksempler på hændelsen totalt i de 4 forundersøgelser. Hændelser, der omhandlede fejl ved udlevering af medicin til patienten, og hændelser, der omhandlede, at ikke al medicin var dosispakket, viste sig ofte at have samme årsag, nemlig at plejepersonalet kun fik udleveret en del af medicinen til patienten. Antallet af hændelser skal sættes i forhold til, at der i Danmark i 2011 blev dosisdispenseret medicin til 49.283 brugere, svarende til, at apotekerne udleverede mere end 1,3 millioner ruller med dosispakket medicin. I undersøgelsen af medicineringsfejl og utilsigtede hændelser i Hillerød gennemført til dette dosisdispenseringsstudie estimeredes hyppigheden af utilsigtede hændelser til 0,17-1,2 hændelser pr. bruger pr. måned. Antages hyppigheden at kunne generaliseres til resten af landet, sker der ca. 8.500 til 60.000 hændelser pr. måned på landsplan. Venligst stillet til rådighed af Glostrup Dosispak Analyse af og anbefalinger til ordningen om maskinelt dosisdispenseret medicin © Pharmakon August 2012 23
Årsager til udfordringer ved dosisdispensering Den tværgående analyse af forundersøgelserne resulterede i, at udfordringer ved dosisdispensering kunne kategoriseres i en række temaer inden for MTV-rammen som illustreret i Tabel 3. Baggrunden for temaerne beskrives overordnet i det følgende. En mere uddybende beskrivelse kan læses i baggrunden for de enkelte anbefalinger. Udfordringer relateret til teknologien Der er ingen tvivl om, at den maskinelle pakning af medicin er langt mere fejlfri end den manuelle ophældning af medicin. Der mangler dog dokumentation for, at dosisdispensering implementeret ifølge en best practice-model har en positiv effekt hos brugeren i form af forbedret sikkerhed, behandlingskvalitet og compliance. Dosisdispensering anbefales og anvendes typisk til ældre polymedicinerede borgere tilknyttet hjemmepleje eller plejehjem; men der er ikke dokumentation for, om det er denne målgruppe, der har størst gavn af ordningen, eller om andre målgrupper ville have lige så stor eller større gavn af ordningen. Forskning i effekten af sikker dosisdispensering vil bl.a. kunne bidrage til at afklare dette og medvirke til større sikkerhed og dermed styrke tilliden til dosisdispensering hos sundhedsprofessionelle. En række potentielle fejlkilder med relation til lovgivningen blev identificeret. Aktørerne nævner konkret de gældende regler for oplysninger på dosisposer, regler for ordination og seponering af dosisdispenseret medicin, regler for opbevaring af medicin uden for original emballage, regler for substitution og regler for optagelse af medicin til dosisdispensering i Medicinpriser. Det giver udfordringer, at dosisdispensering meget naturligt har været forsøgt indpasset i allerede eksisterende lovgivning. Erfaringerne viser nu, at det giver problemer både med hensyn til sikkerhed og effektivitet. Nogle af problemerne vurderes at kunne løses forholdsvis let ved ændring i bekendtgørelser eller vejledninger fra Sundhedsstyrelsen (eller den tidligere Lægemiddelstyrelse). Andre problemer kræver ændring af Lægemiddelloven, Apotekerloven eller EU-lovgivning er derfor mere vidtrækkende. MTV-emne Tema Teknologien: Afgrænsning af, hvilke patienter dosispakket medicin giver øget sikkerhed og øget effektivitet Myndighedskrav (lovgivning, bekendtgørelser, vejledninger, notater) Patienten: Brugernes erfaringer med og ønsker til maskinelt dosispakket medicin Oplevelser af fejl og problemer hos brugerne Organisationen: Holdninger og viden – fakta og myter om dosisdispensering Koordination/kommunikation blandt sundhedsprofessionelle, herunder it-systemers understøttelse af dosisdispensering og fælles retningslinjer Håndtering af dosisdispensering i sektorovergang Implementering af dosisdispensering over for brugere Sikkerhedsadfærd Økonomien: Økonomi som driver for barrierer og sikkerhedsproblemer Økonomi som en begrænsning for problemløsninger Tabel 3: Oplevede udfordringer i relation til dosispakket medicin Analyse af og anbefalinger til ordningen om maskinelt dosisdispenseret medicin © Pharmakon August 2012 24
Page 1 and 2: Analyse af og anbefalinger til ordn
Page 3 and 4: Analyse af og anbefalinger til ordn
Page 5 and 6: Indholdsfortegnelse Forord ........
Page 7 and 8: De oplevede årsager til udfordring
Page 9 and 10: Introduktion Siden 2001 har lovgivn
Page 11 and 12: Hvad er de sundhedsprofessionelles
Page 13 and 14: Udleveringsapoteket kontrollerer, a
Page 15 and 16: Den anden tværgående analyse tog
Page 17 and 18: Konklusioner: På trods af et stør
Page 19 and 20: Medicineringsfejl og utilsigtede h
Page 21 and 22: Et feltstudie af dosispakket medici
Page 23: Projektgruppens tværgående analys
Page 27 and 28: Der er et stort ønske om udvikling
Page 29 and 30: Analysegruppens arbejde Der blev ne
Page 31 and 32: Anbefalingerne er inddelt i tre afs
Page 33 and 34: 8) Apotekets leveringstid ved akutt
Page 35 and 36: I den nuværende udgave af FMK, er
Page 37 and 38: medicinlister. Nogle af disse fejl
Page 39 and 40: medicinadministration fra kommunen
Page 41 and 42: Derudover er en række teknologier
Page 43 and 44: Venligst stillet til rådighed af p
Page 45 and 46: Diskussion Projektets overordnede k
Page 47 and 48: dosisdispensering, da plejepersonal
Page 49 and 50: FMK. På den måde vil mange af udf
Page 51 and 52: 15. Lægemiddelstyrelsens arbejdsgr
Page 53 and 54: Bilag 1: Hyppighed og beskrivende e
Page 55 and 56: medicin i tilgift til den nyordiner
Page 57 and 58: Sygehusambulatoriet ordinerer to pr
Page 59 and 60: Patienten kan ikke finde ud af ræk
Page 61 and 62: Lægen angiver ikke ordinationens v
Page 63 and 64: En plejehjemsbeboer, der får dosis
Page 65 and 66: 15.-21. september 2011: 21. septemb
Page 67 and 68: Debat af projektets proces, resulta
Page 69 and 70: eventuelt skal have anden adgang en
Page 71 and 72: Deltageren for Enhed for Patientsik
Page 73 and 74: Afbud: Institut for Rationel Farmak
Page 75:
Anbefaling Prioritering (antal/proc
show all

Konklusioner af projektet - Dansk Selskab for Patientsikkerhed

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?