Konklusioner af projektet - Dansk Selskab for Patientsikkerhed

dosisdispensering, da plejepersonalet har overtaget ansvaret for medicinadministrationen. De få
undersøgelser, der er, viser, at der kan ske fejl i hjemmet, som kan være lige så alvorlige som
administrationsfejl i plejesektoren. Overvejende synes brugerne at være positive og trygge; men de
har også forslag til teknologiske og organisatoriske ændringer. Derudover kan inddragelse af
brugere og pårørende medvirke til at styrke patientsikkerheden. Der bør derfor være større fokus
på brugerperspektiv og brugerinddragelse i udviklingen af dosisdispenseringsordningen og best
practice om dosisdispensering.
De typiske brugere af dosisdispensering er ældre polymedicinerede borgere. Den almene opfattelse
har været, at dosisdispensering er egnet til såkaldt stabile patienter, gerne hvor stort set al deres
medicin kan dosisdispenseres. Der er meget få stabilt polymedicinerede ældre borgere, og som
litteraturundersøgelsen viste, er brugere af dosisdispensering ikke altid stabilt medicinerede, og
89 % får også medicin, der ikke dosisdispenseres. Alligevel fungerer ordningen for mange af disse
borgere. En af projektets konklusioner er derfor, at det ikke giver mening at tale om ”den stabilt
medicinerede patient”, men at det giver mening at tale om ”den stabilt anvendte medicin”.
Dosisdispensering bør ikke kun være en "alt eller intet"-løsning, men en både-og-løsning, hvor
man dosisdispenserer det, der er muligt. Dette vil også give et tiltrængt fokus på, at sidedosering
snarere er reglen end undtagelsen, og at det er en proces, som skal fungere sikkert.
Yderligere kan der være et potentiale i at tænke i helt andre målgrupper, som kan have gavn af
dosisdispensering som redskab til at opnå bedre compliance eller empowerment i forhold til
medicinbrug. Fx har dosisdispensering vist sig med fordel at kunne anvendes til empowerment af
psykisk syge eller i nedtrapningen af vanedannende medicin. Dosisdispensering kan også være et
relevant tilbud til erhvervsaktive kronikere med complianceproblemer. Man kan forestille sig
mange målgrupper, men der mangler undersøgelser, som viser, for hvilke patientgrupper eller for
hvilken type medicin dosisdispensering bidrager til øget sikkerhed og effektivitet.
Valg af metoder i projektet
Forud for projektet var der et ønske om at anvende metoder, som ofte anvendes i studier, der har
fokus på patientsikkerhed, såsom fejlkildeanalyse, kerneårsagsanalyse og feltobservation. Det
viste sig hurtigt, at disse metoder var svære at anvende på et system så komplekst som
medicineringsprocessen, der yderligere er både person- og tidsafhængigt. Valget stod mellem at
analysere bestemte processer i dybden, eller at analysere dosisdispensering fra en mere
organisatorisk og helhedsorienteret tilgang. Begge tilgange er særdeles relevante. Da målet i dette
projekt var at komme med løsninger på, hvordan dosisdispensering som helhed kan resultere i
større sikkerhed og effektivitet, faldt valget på den helhedsorienterede tilgang med fokus på
løsninger. Der er dog en lang række konkrete processer, eksempelvis substitution eller
sektorovergang, som med fordel kunne analyseres ved hjælp af fejlkildeanalyse.
Resultaterne af dette projekt er i høj grad påvirket af analysegruppens sammensætning og den
konsensus, der kunne opnås i denne gruppe. Analysegruppens forberedelse var baseret på
resultaterne af projektgruppens fire forundersøgelser. To af forundersøgelserne var mindre
undersøgelser. Feltstudiet blev gennemført hos et meget begrænset antal aktører, og resultaternes
generaliserbarhed er derfor begrænset. En vigtig datakilde i projektet skulle have været
rapportering af utilsigtede hændelser ved dosisdispensering til DPSD. Databasen indeholdt dog
ikke brugbare data om dosisdispensering, før projektet var i sin afsluttende fase. Derfor og for at
få et estimat over hyppigheden af forskellige fejltyper gennemførtes en undersøgelse af oplevede
medicineringsfejl og utilsigtede hændelser ved hjælp af en spørgeskemaundersøgelse i en
kommune, som gav meget brugbare og valide data. Undersøgelsen havde en begrænset omfang, og
generaliserbarheden er muligvis begrænset. De oplevede hændelser afspejler dog de hændelser,
som kendes fra litteraturen, og som nu ses i rapporterne til DPSD.
Analyse af og anbefalinger til ordningen om maskinelt dosisdispenseret medicin
© Pharmakon August 2012
46