Konklusioner af projektet - Dansk Selskab for Patientsikkerhed

Patienten kan ikke finde ud af rækkefølgen af poserne (S).
En bruger tømte AL dosispakket medicin op i en skål og tog medicin derfra (S).
En borger har "glemt" at tage sin medicin, selvom den var stillet frem som vanlig (S).
Medicinmisbruger åbner alle poser og blander efter eget skøn og lyst (S).
g) Hændelser opstået ved medicinbestilling fra hjemmepleje eller plejehjem
Medicin ankommer i anden form end bestilt hos lægen (S).
Der ligger et forældet medicinskema hos borger (S).
Borgeren har et ikke ajourført medicinskema liggende (S).
Medicinen hentes ikke altid af pårørende som aftalt (S).
Medicinbestilling stemmer ikke med vores ordinationer (S).
Plejehjem og apotek har aftalt opstart af dosispakning for en beboer. Alligevel bestiller plejepersonalet medicin hos lægen, der
sender recept på medicin til de næste 3 måneder (S).
Plejehjem eller hjemmepleje kontakter apoteket, da de ikke kan forstå, at en given borger ikke er startet på dosisdispensering.
Lægen har ikke fået ordineret dosisdispensering (S).
Plejepersonale oplever, at lægen har bestilt forkert - dette rettes efterfølgende ved næste levering (S).
H) Hændelser, som skyldes, at der ikke er fulgt op på patientens medicinering
Receptudløb opdages ikke, da lægen ofte ikke har rutiner for dette (F/S).
Diazepam er ved en fejl ordineret dosispakket. Manglende monitorering gør, at det først seponeres ved receptudløb 2 år senere, selv
om det kun var tænkt anvendt en kort periode (F).
Sygehuset ordinerer et blodtryksmiddel, som allerede dosispakkes, blot under et andet navn. Dobbeltordinationen opdages ikke før
næste gang, dosisrecepten skal fornyes (F).
Der gives besked til egen læge om, at der skal ændres i medicinering fra hospitalet; men lægen reagerer ikke på henvendelse fra
hospitalet, så hjemmeplejen selv må ind og "skubbe" på processen (S).
Oftest er man opmærksom på opfølgende blodprøvekontroller, blodtryksmåling m.m., når patienten bestiller ny medicin – hvis
dosisdispensering bare kører, og patienten ikke selv møder op til kontrol, kan man let glemme at kontrollere patientens værdier (S).
Egen læge glemmer opfølgning – enten via hjemmepleje/sygepleje, eller lab-kontrol udskydes og går så i glemmebogen (S).
Nogle gange ringer lægen til apoteket og beder om doseringskort, da de er usikre på aktuel behandling (S)
Analyse af og anbefalinger til ordningen om maskinelt dosisdispenseret medicin
© Pharmakon August 2012
58