Konklusioner af projektet - Dansk Selskab for Patientsikkerhed

Sygehusambulatoriet ordinerer to præparater uden dosisdispensering, selvom disse sagtens kunne dosispakkes med patientens
øvrige dosispakkede medicin. Derved mister egen læge overblik over patientens samlede medicinforbrug. Måske burde
sygehuslæger instrueres bedre i, hvad dosispakker er, og hvordan de ændres (S).
Patientens dosispakkede medicin er ændret på sygehuset; men egen læge får ikke besked og mister derved muligheden for at følge
op. Normalt ville en receptanmodning gøre lægen opmærksom på patientens medicinforbrug, men med dosisdispensering er det
sværere at opdage (S).
d) Hændelser, som skyldes, at noget medicin ikke er dosispakket
Beboernes dosispakkede medicin, p.n.-medicin, flydende medicin mv. er placeret forskellige steder, hvilket øger risikoen for, at
noget medicin glemmes (F).
Medicin, der er doseret i doseringsæsker, bliver desværre glemt til tider (S).
Personalet glemmer at give medicin fra både æske og dosisrulle (S).
Borgeren får den ordinerede medicin, da denne ikke er dosispakket (S).
Manuelt ophældt medicin ikke givet, fx penicillinkur (S); sandsynligvis pga. kommunikationsbrist, eller da der ikke er set på
aktuelt medicinskema (S).
Hvis nogen medicin skal doseres i æsker, sker der fejl, når der ikke tælles efter på medicinskemaet, og man glemmer at give fra
æsken (S).
En borger skal både have dosispakket og ikke dosispakket medicin udleveret; det betyder, at der bliver udleveret 1 gang for meget
af doseret medicin (S).
Når dosispakket medicin og anden medicin skal gives på skæve tidspunkter, så glemmes noget af medicinen (S).
Der sker ofte fejl efter udskrivelse eller ændring i medicinen, da det ikke er "slået igennem i dosispakningen endnu (S).
Den manuelt ophældte medicin glemmes af personale eller patient (S).
Personale glemmer at give både den dosispakkede medicin og den medicin, der er doseret af sygeplejen (S).
Borger eller hjemmepleje glemmer at dosere ikke dosispakket medicin (S).
Når al medicin ikke kan dosispakkes, opstår der alt for mange fejl ... (S).
Movicol ® og penicillinkur bliver ikke givet, da hjælper ikke har set på medicinskema/medicinoptælling, at der skal gives ekstra ud
over dosispose (S).
Analyse af og anbefalinger til ordningen om maskinelt dosisdispenseret medicin
© Pharmakon August 2012
56