Konklusioner af projektet - Dansk Selskab for Patientsikkerhed

8) Apotekets leveringstid ved akutte medicinændringer fastsættes ved lov til 2 døgn
Målet er at undgå, at leveringstiden bliver årsag til, at der ved ændringer opstår behov for
manuel seponering eller dosering.
Forundersøgelserne viste, at de praktiserende læger og sygeplejersker oplever, at apotekets
håndtering af dosisdispensering er for rigid til at kunne imødekomme behov for at
implementere de akutte medicinændringer, der nødvendigvis opstår. Dette understøttede
analysegruppen. Oplevelsen er, at apotekets leveringstid indebærer en forsinket effektuering af
medicinændringer og et akut behov for, at plejepersonale manuelt ophælder medicin eller
udtager medicin fra dosisposer. Dette kompromitterer patientsikkerheden.
Der er et ønske om, at apoteket pålægges at imødekomme akutte medicinændringer med langt
kortere leveringstid end de tilladte 7 dage, fx 48 timer. Der er allerede eksempler på, at
apotekerne i lokalområder har indgået aftaler om leveringstider på maks. 48 timer ved behov
for akutte medicinændringer.
9) Det skal afdækkes, hvilke oplysninger på dosisposen understøtter sikker anvendelse hos
borger og plejepersonale
Bekendtgørelse om dosisdispensering af lægemidler foreskriver, at dosisposen skal mærkes
med følgende oplysninger: Patientens navn og cpr-nr., lægemidlet (navn, styrke og
lægemiddelform), anvendelsestidspunkt (dag og tidspunkt for indtagelse), anvendelsesmåde,
navn på pakkeapotek samt udløbsdato. Der er i dag givet dispensation til omfanget af
information på dosisposerne, således af eksempelvis anvendelsesmåde ikke fremgår. Alligevel
opleves kravene at give problemer for sikkerheden. De påkrævede oplysninger er ikke
sammenlignelige med kravene til oplysninger ved manuelt ophældt medicin.
Fra brugerundersøgelser vides, at nogle brugere oplever, at skriftstørrelsen er meget lille og
”vender” forkert. CPR-nr. på posen opleves af nogle brugere som en barriere for at kunne
smide posen ud.
Af hensyn til tekstens omfang sker det, at apoteket må dele fx morgenmedicinen på to poser,
hvilket har ført til, at plejepersonale administrerer medicinen forkert.
I Sverige, Norge og Holland angives de samme oplysninger som i Danmark, dog ikke altid det
fulde CPR-nummer.
Sammenfattende anses risikoen for fejl ved de nuværende krav til oplysninger for større end
risikoen ved en enklere fremstilling, hvor udvalgte oplysninger kan fremkaldes elektronisk, fx
ved anvendelse af eksisterende stregkodeteknologi. Ligeledes vil krav til ensartet og tydelig
markering af indtagelsestidspunkt vha. farvekode og/eller symboler bidrage til at øge
sikkerheden.
10) Lægens ansvar præciseres i Sundhedsstyrelsens vejledning om dosisdispensering
Ved ordination af dosisdispensering bør den praktiserende læge have ansvar for, at kvalitetssikringen
af patientens samlede behandling gennemføres før opstart af dosisdispensering og
herefter som minimum 1 gang årligt.
Analysegruppen oplevede et behov for, at det tydeliggøres, at ordinerende læge påtager sig
ansvar for en patients samlede behandling. Ifølge ”Sundhedsstyrelsens vejledning om
ordination og håndtering af lægemidler” 2 og Sundhedsstyrelsens pjece om korrekt håndtering
af medicin 3 har patientens læge ansvar for at vurdere, om patienten får den korrekte
behandling. Yderligere har den ordinerende læge ansvar for at tage stilling til egen ordination
i forhold til øvrige ordinationer med hensyn til indikation, kontraindikationer, risiko for
bivirkninger og interaktion med andre anvendte lægemidler. Det vil sige, at ordinerende læge
2 Sundhedsstyrelsens vejledning om ordination og håndtering af lægemidler. Sundhedsstyrelsen, 2006
3 Korrekt håndtering af medicin. Sundhedsstyrelsen i samarbejde med Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse, 2011
Analyse af og anbefalinger til ordningen om maskinelt dosisdispenseret medicin
© Pharmakon August 2012
32