Rehabilitering i hjemmet - når livet skal leves på - Socialstyrelsen

62 Koordinering af det tværfaglige samarbejdeforløbet, jo større afhængigheden mellemaktiviteterne er og jo flere uforudsetesituationer, der kan opstå, jo størrebliver dette behov.Et rehabiliteringsforløb er netopkendetegnet ved tilstedeværelsen af alledisse forhold. Erfaringen fra projekteter da også, at kommunikation ogkoordinering i disse forløb er en særligudfordring. Med en succesfuld kommunikationog koordinering kan de arbejdemed fælles mål efter fælles strategi.Herved opstår en synergieffekt, ogfagpersonerne kan som fælles enhedpræstere mere, end de kan hver for sig.Fra neuropædagogisk forskning vedvi, at hvis forskellige faggrupper arbejdermed samme kognitive funktion,men i forskellige sammenhænge medudgangspunkt i hver deres faglighed,så giver det en større læringseffekt hosden skadede.I projektet har vi i fællesskab udvikleten prototype model for, hvordanfagpersonerne kan koordinere det tværfagligeog tværsektorielle samarbejde.Modellen har fået navnet forløbsbeskrivelse– en vejledning i rehabiliteringsforløb,forkortet forløbsbeskrivelsen.Den beskriver, hvordan man kanstyre et rehabiliteringsforløb igennemfra den skadede indlægges på sygehustil forløbet afsluttes cirka seks månederefter udskrivelsen, og hverdagen eftergenoptræning begynder. Suppleret medkommunernes egne interne vejledningerhar forløbsbeskrivelsen givet kommunerneet beredskab.ForløbsbeskrivelsenI projektet startede rehabiliteringsforløbetved indlæggelse på det lokalerehabiliteringssygehus, Esbønderup Sygehus.Forberedelsen og planlægningenaf det videre rehabiliteringsforløb efterudskrivning fra sygehuset skete mensden hjerneskadede stadig var indlagt ogsideløbende med, at sygehusets personaletrænede vedkommende. Fagpersonernefulgte nedenstående vejledningfor, hvordan det tværfaglige og tværsektoriellesamarbejde koordineres.Erfaringerne fra projektet viser, atvejledningen virker proaktivt. Det vilsige, at når fagpersonerne fulgte den ogundervejs tog hånd om problemsituationerog vanskeligheder før de udvikledesig, fik forløbene en forebyggendekarakter. Overgangen mellem sygehusog hjemmet kom til at fungere meregnidningsfrit.ForberedelsenForløbsbeskrivelsen tager udgangspunkti den skadedes samlede situationog gør det det muligt at bevare dettefokus i gennem hele forløbet. Metodiskbygger modellen på tværfagligt ogtværsektorielt teamarbejde, hvor erfarings-og videndeling udgør en centralbyggeklods. Desuden bidrager modellenmed udvikling af medarbejderneskompetencer.I dette afsnit vil vi beskrive, hvordanforløbsbeskrivelsen fungerede i projektperioden,som det fremgår af figur 4:Sygehuset orienterede kommunenKort tid efter at den skadede blevindlagt til genoptræning, orienteredesocialrådgiveren fra Esbønderup Sygehusetkommunen om, at vedkommendevar indlagt. Denne orientering blevsendt til kommunens kontaktpersonerpå hjerneskadeområdet.Flertallet af projektkommunerneønskede denne tidlige orientering, fordimange af disse forløb tog ekstra tid atforberede. Dette skyldtes, at der oftevar brug for at sætte flere forskelligeforanstaltninger i værk og involvere for-