Rehabilitering i hjemmet - når livet skal leves på - Socialstyrelsen

Koordinering af det tværfaglige samarbejde67Uge X Mandag Tirsdag Onsdag Torsdag Fredag Lørdag Søndag8.30 – 10.30 Ergoterapi i Ergoterapi Ergoterapi Ergoterapi Hjemme- Hjemmeihjemmet. i hjemmet. i hjemmet. i hjemmet pleje plejeMorgentoilette Morgentoilette Morgentoilette Morgentoiletteog morgenmad og morgenmad og morgenmad og morgenmad10.30 – 11.00 Pause Pause Pause Pause11.00 – 12.00 Fysioterapi Fysioterapi Fysioterapi Fysioterapii hjemmet i hjemmet på dagcenter på dagcenter12.00 – 15.00 Pause og Pause og Pause og Pause ogmiddagssøvn middagssøvn middagssøvn middagssøvn15.00 – 18.00 Indkøb Transport Madlavning IndkøbMadlavning Tøjvask Tøjvask MadlavningNB! Mobility træning fra tirsdag. I alt 24 timers træning om ugen.TransportOvenstående eksempel viser en ugeplanpå udskrivningstidspunktet.Handleplansteamet og rehabiliteringsteamettager formEfterhånden som ugeplanen faldt påplads, blev det muligt at sætte navnpå deltagerne i henholdsvis handleplansteametog rehabiliteringsteamet.I nogle forløb vidste de kommunale ogamtslige rådgivere derfor allerede efterplanlægningsmødet hvilke navngivnefagpersoner fra henholdsvis amt, kommuneog privat virksomhed, der skullekobles på hvilke team. I andre forløbblev disse personer fundet i takt med,at aftalerne faldt på plads.Det vigtigste var ikke rækkefølgenfor, hvornår de to team blev etableret,men at de var på plads, inden den skadedeblev udskrevet fra sygehuset. Denkommunale rådgiver skulle dog udpegesså tidligt i forløbet som muligt. Det varhende, der sammen med den kommunalevisitator og den amtslige rådgiverhavde ansvaret for, at ugeplanen faldtpå plads, og at de nødvendige bevillingerblev givet.Når projektledelsen har lagt så storvægt på, at den forsatte rehabiliteringkom i gang umiddelbart efter udskrivningen,skyldtes det eksisterende fagligog videnskabelig viden, som har dokumenteret,at hjernens evne til at blivegenoptrænet er størst i perioden op tilet år efter, at skaden er indtruffet. Detteskyldes dels den spontane remission,der kan blive bedre med træning. Ogdels at flertallet af de hjerneskaderamteer meget motiverede for den intensivetræning på dette tidspunkt.Når de to team var nedsat, udarbejdedeén af rådgiverne en telefon- oge-mailliste over alle teamdeltagerne iforløbet, så de havde mulighed for atkontakte hinanden.UdskrivningI nogle forløb afholdt sygehuset en udskrivningskonference.Det var afhængigtaf hvor mange foranstaltninger, dervar blevet sat i værk. På denne konferencefremlagde sygehusets personaleden skadede borgers sygeforløb samtredegjorde for, hvad status var lige nu.Den amtslige rådgiver fremlagde den