Programm 09-I _1118.indd - Familien-Willkommen

Kurs-Nr.: _ _ _ - _ _ - _ _
ANMELDUNG
Familienzentrum/-Familienbildung
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Name
Amt für Familie, Kinderbetreuung und Sport
Frankfurter Str. 71, 64293 Darmstadt
Titel: _____________________
Tel.: 06151-132509 / FAX: 132815
E-Mail: fbs@darmstadt.de
Kursbeginn: _______________
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Vorname
EINZUGSERMÄCHTIGUNG
Gebühr: € _________________
Ich ermächtige zum einmaligen Einzug
der Gebühr mittels Lastschrift vom
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Straße
Die Gebühr enthält eine Verwaltungspauschale
von 1,50 €, die nicht
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Konto Nr.:
abzugsfähig ist.
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PLZ/Wohnort
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Kontoinhaber
Anzahl der angemeldeten Personen
Erwachsene Kinder
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Telefon (privat) (berufl.)
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Bankinstitut
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Name des Kindes(r) Geburtsdatum
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E-Mail:
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BLZ:
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voraussichtlicher Geburtstermin
Mit meiner Unterschrift erkenne ich
die Teilnahmebedingungen an.
(betr. Angebote für Schwangere)
Bei Anspruch auf Ermäßigung lege ich den aktuellen
Nachweis bei.
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Datum/Unterschrift
Barzahlung ist nur gleichzeitig mit der Anmeldung
möglich.
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Name des(r) teilnehmenden Partners(-in)
(Teilnehmer/-in / Kontoinhaber/-in)
Sie erhalten KEINE Anmeldebestätigung